مشاوره دارویی در ارائه داروهای بدون نسخه OTC

داروسازان بهترین موقعیت مشاوره با بیماران را در خصوص همه داروها دارا هستند و به دلیل دسترسی آسان به آن ها، بیماران اغلب سوالات مربوط به داروهای OTC ، عوارض جانبی آن ها، تفاوت بین داروهای OTC مشابه در یک گروه دارویی را از دارو سازان می پرسند.

روز به روز شمار فزاینده ای از داروها را در جاهای جدید می توان خرید و داروها به وسیله غیر داروسازان دست به دست می شوند. ترکیب کردن داروها جای خود را به ساخت تجارتی تقریبا همه ترکیبات دارویی داده است. داروها را در سوپرمارکت ها، داروفروشی ها یا در بازار می توان خرید. همچنین می توان داروها را از طریق سفارش پستی یا اینترنت به دست آورد. داروها به شاغلان پزشکی فروخته شده و به وسیله دستگاه ها پخش رایانه ای می شوند. در چنین شرایطی مطرح کردن پرسش هایی از قبیل این که آیا هنوز هم به داروساز احتیاج داریم و یا ارزش خدمات داروخانه چیست مناسب به نظر می رسد.
آن چه که واضح و مشخص است نقش مهم داروسازان در مشاوره دارویی همه داروها و مهم تر از همه، داروهای بدون نسخه است و در واقع آنجاست که داروسازان به عنوان تجویز کننده دارو ضمن مشاوره کامل و ارائه توصیه های لازم به بیماران در خصوص نحوه استفاده، دوز مصرفی، دوره درمان، فواصل مصرف، تداخل دارو-دارو و دارو-غذا، عوارض دارویی، مسمومیت دارویی، شرایط نگهداری و... مسئولیت درمان بیماران را بعهده می گیرند.
در تحقیقی که در خصوص نوع مشاوره دارویی در داروخانه های انگلستان انجام شده است نتایج نشان دادند که 41/6 درصد از داروسازان در مورد 6 تا 10 داروی OTC هر روز مشاوره های لازم را با بیماران انجام می دهند و در طبقه بندی که انجام شد داروهای سرماخوردگی و ضد سرفه، داروهای مسکن و ضد التهاب، داروهای گوارشی و ویتامین ها و مکمل ها از جمله گروه های دارویی بودند که بیشترین درخواست مشاوره از سوی بیماران را دارا بودند.

همچنین بررسی ها نشان دادند که داروسازان چه نوع اطلاعاتی را تمایل دارند از طرق مختلفی نظیر باز آموزی ها، نشریات دارویی و... دریافت نمایند که شامل موارد ذیل بودند:

واکنش های درجه یک (شدید) از داروهای OTC و داروهای نسخه ای
درمان بیماری ها یا حالات درمان با داروهای OTC
نحوه استفاده همزمان از داروهای OTC و داروهای نسخه ای
پیشگیری از بیماری ها یا عوارض ناشی از درمان با داروهای OTC

نتایج تحقیقی در انجمن داروسازان ایالات متحده امریکا در سال 2007 نشان داد که مشاوره داروسازان نقش کلیدی را در آموزش بیماران در خصوص داروهای OTC ایفا می نماید.
داروسازان بهترین موقعیت مشاوره با بیماران را در خصوص همه داروها دارا هستند و به دلیل دسترسی آسان به آن ها، بیماران اغلب سوالات مربوط به داروهای OTC ، عوارض جانبی آن ها، تفاوت بین داروهای OTC مشابه در یک گروه دارویی را از دارو سازان می پرسند. همچنین آن ها نقش موثری را در مشاوره با بیماران در خصوص تداخلات دارو-دارو نیز دارند.
به عنوان مثال بیماری ممکن است یک داروی OTC را بگیرد و همزمان از داروهای نسخه ای دیگر نیز استفاده نماید لذا تداخلات این دو را باید یادآور شده و بررسی نمود.
همراه با وارد شدن داروهای نسخه ای قوی تر وداروهای OTC بیشتر به قفسه های داروخانه ها، داروسازان باید اطلاعات روزآمد را در خصوص داروها بالاخص داروهای OTC دریافت نمایند تا بتوانند بیماران را در تصمیم گیری در خصوص نوع داروی OTC خریداری شده راهنمایی نمایند.

در تجویز داروی OTC به بیمار توجه به نکات زیر الزامی است:

دلیل انتخاب داروی OTC برای بیمار شرح داده شود
نحوه استفاده صحیح از داروی OTC توضیح داده شود
عوارض جانبی احتمالی، هشدارها و احتیاط های لازم در خصوص داروی مصرفی توضیح داده شود و به بیمار یادآوری شود هرگونه علائم ناشی از بروز عوارض دارویی یا مسمومیت های احتمالی به داروساز گزارش شود.
چگونگی خود مراقبتی در پاسخ به یک سری علائم و نشانه ها برای بیماران توضیح داده شود.
طرز استفاده و نگهداری داروها بر روی چسب دارویی درج شود.
زمان لازم جهت پاسخ گویی به سوالات بیماران اختصاص داده شود.
به بیمار یادآوری شود جهت مانیتورینگ علائم و پیگیری های لازم مجددا به داروخانه مراجعه نماید تا از صحت نوع داروی تجویزی و مصرف صحیح آن اطمینان حاصل شود.

مهمترین عوارض جانبی داروهای بدون نسخه که باید به بیماران یادآور شد

آسپرین وسایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی

عارضه جانبی اصلی این داروها مشکلات گوارشی است. این مشکلات می تواند از یک ناراحتی ساده معده تا خونریزی های شدید گوارشی باشد که مورد اخیر بیشتر در سنین بالاتر اتفاق می افتد. هرچه مقدار مصرف این داروها و طول دوره درمان بیشتر باشد احتمال بروز خونریزی های گوارشی بیشتر است. اما نباید از یاد برد که حتی با مصرف یک قرص آسپرین یا سایرداروهای ضد التهاب غیر استروئیدی نیز ممکن است خونریزی گوارشی اتفاق افتد. از دیگر عوارض جانبی این داروها آسیب های کلیوی است که از یک التهاب قابل برگشت ساده کلیوی تا آسیب های پایدار جدی می تواند متغیر باشد. از جمله عوارض دیگر آسپرین و سایر مسکن های ضد التهاب غیر استروئیدی، بالا رفتن فشار خون بخصوص در کسانی است که از داروی ضد فشار خون استفاده می کنند و این عارضه گاهی به دلیل تداخل دارویی اتفاق می افتد. دوز بالای این داروها در کسانی که بیماری کبدی دارند یا مبتلا به آرتریت جوانان یا تب روماتیسمی (روماتیسم قلبی) هستند می تواند ریسک آسیب های کبدی را بالا ببرد. در بیماران مصرف کنندهNSAID ها باید سابقه بیماری قلبی-عروقی از جمله IHD یا بیماریهای ایسکمسک قلبی نیز از بیماران سوال شود. در صورت وجود این بیماری ها، آسپرین و سایر داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی گزینه مناسبی برای برطرف کردن درد نمی باشند.

استامینوفن

هرچند این دارو در بسیاری از افراد داروی بی خطری است اما در هنگام مصرف طولانی مدت آن بخصوص در انواعی که حاوی کافئین یا کدئین است ممکن است صدماتی جدی برای کبد وکلیه بوجود آید. (analgesic nephropathy)

آنتی هیستامین ها

آنتی هیستامین ها به دلیل حالت خواب آلودگی و رخوتی که در انسان ایجاد می کنند ممکن است در هنگام رانندگی یا کار کردن با ماشین آلاتی که نیاز به هوشیاری دارند مخاطراتی را برای بیمار بوجود آورند. از دیگر عوارض آن ها خشکی دهان و چشم است که گذرا بوده و با قطع دارو برطرف می شوند.

ضد احتقان ها ( Deecongestants )

از عوارض این داروها و بخصوص پزودوافدرین بی خوابی، حالات عصبی و افزایش فشار خون یا قند خون است که البته همه اینها گذرا و موقتی است و با قطع دارو به حالت اولیه باز می گردد.

داروهای ضد سرفه

کدئین که در داروهای ضد سرفه به کار می رود ممکن است به طور موقت سبب خواب آلودگی، یبوست یا حالت تهوع شود.
دکسترومتورفان اثر خواب آلودگی کمتری نسبت به سایر داروها دارد و به میزان کمتری نیز ممکن است سبب مشکلات گوارشی گردد. هرچند ممکن است علائم عصبی، بی قراری و تحریک پذیری را در فرد ایجاد نماید.

الکل و داروهای بدون نسخه

مسکن ها

از آنجا که مصرف الکل همراه با داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی باعث تشدید احتمال بروز خونریزیهای گوارشی می شود مصرف همزمان الکل با این گونه داروها حتما باید همراه با مراقبت باشد. هرچند استامینوفن همراه با مشکلات گوارشی کمتری است اما به دلیل عوارض مختصری که ممکن است روی کبد داشته باشد باید همراه با مشروبات الکلی مصرف نشود و همچنین باید یادآور شد که در روز بیشتر از 4 گرم استامینوفن در یک انسان بالغ نباید مصرف شود.
داروهای آنتی هیستامین، ضد احتقان و ضد سرفه همراه با الکل با توجه به آن که مصرف همزمان الکل با داروهای فوق اثرات خواب آوری آن ها را تشدید می کند و بخصوص در مورد دکسترومتورفان سبب کاهش کارآیی فرد و کاهش سرعت واکنش های خودکار و ارادی می گردد توصیه شود در مدت مصرف این داروها چه با و چه بدون الکل، رانندگی و کار با ماشین آلات خطرناک صورت نگیرد.

گروه های خاص (کودکان – سالخوردگان – زنان حامله و شیرده – افراد و بیماران آسیب پذیر)

کودکان

فارماکوکینتیک در کودکان و نوزادان
جذب: در تزریق عضلانی به دلیل کم بودن حجم عضله و عدم خون رسانی کافی، جذب با مشکل مواجه است. بیشترین غلظت ترشح اسید در روز چهارم زندگی است که دادن داروهای حساس به اسید با احتیاط می باشد. زمان تخلیه معده در روزهای اول طولانی است که جذب داروها را تحت تاثیر قرار می دهد. فعالیت آنزیم های گوارشی نسبت به بزرگسالان کمتر است. نوزادان غلظت های کمی از اسیدهای صفراوی و لیپاز را دارا می باشند و لذا جذب داروهای محلول در چربی کاهش می یابد.
توضیح: درصد بیشتری از وزن کودکان را آب تشکیل می دهد بنا براین حجم توزیع داروهای محلول در آب بیشتر است. با توجه به آن که اتصال دارو به پروتئین در نوزادان کمتر است غلظت داروی آزاد افزایش می یابد.
متابولیسم: متابولیسم وابسته به آنزیم های کبدی در نوزادان کمتر است لذا کلیرانس بسیاری از داروها کمتر خواهد بود.
دفع: فیلتراسیون گلومرولی در نوزادان بر اساس سطح بدن 40-30 درصد بزرگسالان است که در خاتمه هفته سوم به 60-50 درصد و بعد از شش ماهگی به میزان بزرگسالان می رسد. بر این اساس تنظیم دوز در کودکان مشکل است.
از آنجایی که متابولیسم داروها در کودکان با بزرگسالان متفاوت است دارو در کودکان باید به درستی مصرف شود تا کمترین عارضه را برای آنان داشته باشد. به همین دلیل باید قبل از مصرف دارو بدرستی بدانید چه دارویی را مجاز هستید در چه زمانی و در چه مدتی برای بیمار تجویز نمایید. لذا توجه به این نکات ضروری است:

* استامینوفن عموما دارویی است که به عنوان مسکن در کودکان می توان تجویز کرد.
* از آنجایی که مصرف آسپرین در سنین زیر 18 سال ممکن است باعث بروز سندرم ری (Reye's syndrome ) که نوعی آسیب مغزی است شود در این سنین آسپرین نباید تجویز شود. همچنین مصرف آسپرین در بعضی از کودکان ایجاد حساسیت می نماید. به عنوان مثال این دارو در کودکان سبب تشدید آسم می شود. بنابراین در صورت وجود بیماری با این مشخصات باید در نظر داشت که ممکن است مصرف سایر داروهای مشابه مانند ایبوپروفن نیز همان علائم را در کودک ایجاد نماید و از تجویز آن ها باید خودداری نمود.
* از تجویز داروهای کدئین دار در کودکان خودداری کنید.
تحقیقات دولت امریکا نشان می دهند داروهای OTC ضد سرفه و ضد سرماخوردگی می توانند در کودکان، مضر و حتی کشنده باشند.
طبق گزارش منتشر شده در سال 2005 ، سه نوزاد زیر 6 ماه در نتیجه مصرف این قبیل داروها جان خود را از دست دادند و از سال 2004 تا سال 2005 بیش از 1500 کودک زیر 2 سال در مراکز اورژانس به دلیل مشکلات ناشی از مصرف این قبیل داروها بستری شدند.
سازمان غذا و داروی امریکا(FDA) کاربرد داروهای OTC ضد سرفه و ضد سرماخوردگی را در کودکان بالای 2 سال تایید کرده است و در کودکان زیر 2 سال، مطالعات نتیجه گرفته اند که این قبیل داروها موثرتر از یک پلاسبو نیستند.

سنین بالا و سالخوردگان
* از آنجایی که اکثر سالخوردگان تحت درمان های دارویی با تجویز پزشک می باشند لذا به دلیل پیشگیری از بروز واکنش های دارویی لازم است تجویز داروهای بدون نسخه با توجه کامل به سایر داروهای آن ها باشد.
* از آنجایی که ریسک ابتلا به خونریزی های گوارشی و بیماری های کلیوی در سالخوردگان بیش از سایر افراد است مصرف داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند آسپرین باید حتما همراه با مراقبت باشد.
* داروهای ضد احتقان مانند پزودوافدرین و آنتی هیستامین دکونژستان می توانند سبب افزایش فشار خون و حتی افزایش فشار داخل چشم و بروز گلوکوم (آب سیاه) گردند. در افراد سالخورده این داروها ممکن است سبب احتباس ادرار شوند.همچنین به دلیل تداخل با داروهایی مانند پروپرانولول، انسولین وسایر داروهای پایین آورنده قند خون و داروهای ضد افسردگی باید همراه با آن ها مصرف نشوند.
* به دلیل تداخل دارویی پزودوافدرین با داروهای ضد افسردگی و انواع آرام بخش ها و همچنین داروهای ضد تشنج و ضد صرع، نباید همراه با این داروها مصرف شوند.
* مصرف دکسترومتورفان نیز با داروهای ضد افسردگی تداخل دارد و بخصوص در سالخوردگان نباید با هم مصرف شوند.

خانم های باردار
پرهیز از هرگونه خوددرمانی در دوران حاملگی ایده آل است ولی آموزش و راهنمایی صحیح بیماران در مصرف داروها راه حل منطقی برای به حداقل رساندن خطرات بالقوه این اقدام می باشد. انتخاب دارو در حاملگی بیش از آن که بر پایه اثر بخشی و درمان بیماری باشد بر پایه ارزیابی سلامت دارو برای جنین صورت پذیرد. به همین دلیل در برخی موارد، دارویی که برای درمان یک خانم حامله مصرف می شود با دارویی که برای یک بیمار معمولی انتخاب اول است فرق دارد و معمولا در چنین شرایطی باید از داروهایی استفاده گردد که ایمن بودن مصرف دراز مدت آن ها در بارداری مورد تایید باشد.

موارد عمومی مصرف داروهای بدون نسخه در این گروه از بیماران
سرفه و سرماخوردگی
فرآورده های ضد سرفه وضد سرماخوردگی از جمله متداول ترین داروهای مورد مصرف در دوران بارداری هستند. اکثر این گونه فرآورده ها حاوی یک داروی محرک سمپاتیک مثل پزودوافدرین یا فنیل پروپانول آمین یا یک آنتی هیستامین مثل دیفن هیدرامین می باشند. داروهای مقلد سمپاتیک از طریق انقباض عروق مخاط بینی موجب رفع علائم گرفتگی بینی می شوند. این فرآورده ها معمولا حاوی یک داروی مسکن یا خلط آور می باشند. اگرچه شواهدی دال بر مشکل زا بودن این داروها در دوران حاملگی وجود ندارد لیکن نظر به اینکه در مواردی سودمندی و اثر بخشی آنها زیر سوال است و به طور مستند نیز سلامت مصرف آنها در این دوره به اثبات نرسیده است تجویز این داروها باید تا حد امکان محدود شود.

نکات کاربردی

متعاقب مصرف داروهای مقلد سمپاتیک، مخاط بینی به طور برگشتی دچار احتقان می شود (این عارضه در استفاده از شکل موضعی دارو شایع است.)
داروهای ضد احتقان ممکن است موجب خشکی و خارش مخاط بینی شوند.
دوزهای بالای این داروها ممکن است موجب بروز عوارضی مانند سردرد، اختلال خواب، عصبانیت، افزایش فشار خون و تاکی کاردی شوند.
فرآورده های ضد سرفه که حاوی اپیوئید می باشند اصولا به عنوان فرآورده های OTC چه در دوران بارداری و چه در طول شیردهی مناسب نیستند زیرا خطر ایجاد وابستگی را در نوزاد به همراه دارند. با این وجود در شرایط خاص ممکن است از کدئین به عنوان یک مسکن استفاده شود.
برخی شربت های سرماخوردگی یا مسکن (که اغلب منشا گیاهی دارند) به نظر نمی رسد که برای جنین عارضه داشته باشند و در موارد ضروری می توانند تجویز شوند.
با توجه به آنکه خطر پوسیدگی دندان در طول حاملگی بیشتر است لذا باید از تجویز فرآورده های حاوی شکر تا حد امکان پرهیز نمود.

درد

درد را اغلب می توان با استفاده از روش های غیر دارویی مثل استراحت، گرم نگه داشتن موضع یا حتی دلداری دادن تحت کنترل درآورد. با این حال برخی دردها مثل سردرد و درد دندان نیاز به استفاده از دارو دارند. پاراستامول (استامینوفن) مسکن انتخابی برای دوران بارداری می باشد زیرا هیچ گونه شواهدی دال بر تراتوژن بودن آن وجود ندارد.

نکات کلیدی

عوارض جانبی استامینوفن غیر متداول است لیکن بثورات جلدی، عوارض خونی و به ندرت تشدید آسم ممکن است در مصرف آن ایجاد شود.
با توجه به حساسیت بیشتر کبد به سمیت ناشی از استامینوفن در دوران بارداری، از دوز حداکثر استامینوفن (4 گرم معادل 8 عدد قرص 500 mg در روز) هرگز نباید تجاوز کرد. ( جدول 1)
بسیاری از داروهای مسکن OTC حاوی بیش از یک داروی موثره هستند. مثلا کافئین یا فنیل افرین دارند که باید از تجویز آنها اجتناب ورزید.
مصرف روزانه 600 میلی گرم کافئین، صرف نظر از اینکه از چه منبعی تامین شده باشد با تولد نوزادان کم وزن و برخی ناهنجاری های جنینی همراه بوده است.
در دوران بارداری داروهای ضد التهاب غیر لستروئیدی (NSAIDs) مثل آسپرین و ایبوپروفن باید تحت نظارت پزشک مصرف شوند و بهتر است در سه ماهه سوم بارداری حتی الامکان از مصرف آنها خودداری شود زیرا خطر خونریزی و بسته شدن زود هنگام مجرای شریانی را در جنین به همراه دارد که ممکن است با هیپرتانسیون ریوی و آسیب های جدی ریه در جنین همراه گردد. مصرف آسپرین در سه ماهه سوم حاملگی همچنین با کاهش برون ده ادراری جنین و الیگوهیدرامنیوس همراه بوده است. گاهی از دوزهای کم آسپرین جهت پیشگیری از پره اکلامپسی در بیمارانی که سودمندی دارو بوضوح بر عوارض و خطرات احتمالی آن برتری دارد استفاده می شود.
خطر بروز عوارض در مورد داروهای مسکنی که به طور موضعی و از راه پوست مصرف می شوند مشابه فرآورده های خوراکی وجود دارد. لذا همه احتیاط هایی که برای فرآورده های خوراکی مطرح است برای این داروها نیز توصیه شود.

خانم های شیرده

مصرف استامینوفن و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن به عنوان مسکن در طی دوران شیردهی مجاز است و مشکلی ایجاد نمی کند.
از آنجایی که آسپرین در شیر مادر ترشح می شود و ممکن است سبب خونریزی و بثورات جلدی شود باید در دوران شیردهی (بخصوص در نوزادان زیر یک سال) مصرف نشود.
انتی هیستامین ها نیز در شیر مادر ترشح می شوند و مصرف طولانی مدت آنها ممکن است سبب خواب آلودگی یا اختلال در خواب، بی قراری یا گریه در نوزاد شود.

توصیه های کلی به دکتر داروساز

توجه به نکات زیر سبب به حداقل رسیدن عوارض جانبی در خانم های باردار یا شیرده می شود:

* تحت هیچ عنوان در سه ماهه اول حاملگی دارو تجویز نشود.
* توصیه شود در دوران شیردهی، داروهای خوراکی بلافاصله پس از شیر دادن به نوزاد یا قبل از خواب طولانی نوزاد مصرف شوند.
* مادران در دوران شیردهی نباید از داروهای طولانی اثر یا قوی استفاده نمایند.
* در دوران شیردهی، از داروهای ترکیبی خوراکی مثل دیفن هیدرامین کامپاند، استامینوفن کدئین، آنتی هیستامین دکونژستانت و... استفاده نشود.
* تغییرات پوستی یا جسمانی نوزاد که ممکن است به دلیل اثرات جانبی داروها بوجود آمده و قبل از مصرف دارو نبوده باشند را باید مد نظر داشت.

سایر گروه های آسیب پذیر

در بیماری هایی مانند دیابت، نقرس، بیماری های عروقی، فشار خون بالا، بیماری های کلیوی یا کبدی، بیماری های قلبی و آسم باید داروها با احتیاط مصرف شوند چرا که احتمال بروز عوارض جانبی در این بیماران بیشتر است./

جدول 1- دستورات دارویی در تجویز تعدادی از داروهای ضد احتقان

دارو	مقدار مصرف در هر بار	دفعات تجویز روزانه	حداکثر مقدارمجاز مصرف روزانه در افراد بالغ	حداکثر طول مدت درمان
استامینوفن	325-1000 میلی گرم	هر 4-6 ساعت	4000 میلی گرم	7-10 روز
آسپرین	325-1000 میلی گرم	هر 4-6 ساعت	4000 میلی گرم	7-10 روز
ایبوپروفن	325-1000 میلی گرم	هر 4-6 ساعت	12000 میلی گرم	7-10 روز
ناپروکسن	325-1000 میلی گرم	هر 8-12 ساعت	660 میلی گرم (بالای 65 سال 220 میلی گرم)	7-10 روز