1500 بازدید
45 دیدگاه
نوشتار حاضر بر اساس آخرین دستورالعمل تشخیص و درمان هپاتیت مزمن C که توسط انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های کبدی و جامعه متخصصان عفونی ایالات متحده ارائه شده، انتخاب شده است.
مسلما درمان بیماران مبتلا به عفونت با ویروس هپاتیت C هدف نهایی ماست. خوشبختانه با به بازار آمدن درمان‌های کوتاه‌مدت و کم‌عارضه جدید، تقریبا تمام بیماران مبتلا به این عفونت درمان می‌شوند. با درمان این بیماری، نه تنها عفونت با ویروس هپاتیت C برطرف می‌شود، بلکه از پیشرفت آسیب کبدی نیز جلوگیری می‌شود. به دنبال درمان، از خطر بروز سرطان کبد و مرگ و میر در بیماران کاسته می‌شود و احتمال نیاز پیدا کردن ایشان به پیوند کبد نیز کاهش می‌یابد. در این نوشتار به بحث در مورد نحوه ارزیابی بیماری‌های مربوط به ویروس هپاتیت C و عوارض آنها می‌پردازیم.
نوشتار حاضر بر اساس آخرین دستورالعمل تشخیص و درمان هپاتیت مزمن C که توسط انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های کبدی و جامعه متخصصان عفونی ایالات متحده ارائه شده، انتخاب شده است. از آنجا که با ساخت و ارائه داروهای موثر و جدیدتر، این دستورالعمل به سرعت در حال تغییر است، این دستورالعمل مرتبا روزآمد می‌شود. در زمان نیاز به اطلاع از آخرین دستورالعمل، می‌توانید به آدرس اینترنتی www.hcvguidelines.org مراجعه کنید.
نوشتار حاضر بر اساس آخرین دستورالعمل تشخیص و درمان هپاتیت مزمن C که توسط انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های کبدی و جامعه متخصصان عفونی ایالات متحده ارائه شده، انتخاب شده است. از آنجا که با ساخت و ارائه داروهای موثر و جدیدتر، این دستورالعمل به سرعت در حال تغییر است، این دستورالعمل مرتبا روزآمد می‌شود. در زمان نیاز به اطلاع از آخرین دستورالعمل، می‌توانید به آدرس اینترنتی www.hcvguidelines.org مراجعه کنید.
اخذ شرح‌حال و بررسی عمومی اولیه بیمار
بیایید با شرح‌حال و سابقه بیماری شروع کنیم. اولین پرسشی که در ذهن شما نقش می‌بندد، این است که بیمار چگونه به این عفونت دچار شده و منشا آلودگی وی چه بوده است؟ آیا می‌توان دقیقا زمان آلوده شدن بیمار را مشخص کرد؟ اگرچه تعیین دقیق زمان آلوده شدن بیمار غالبا ممکن نیست، می‌توان با استفاده از سابقه و شرح‌حال وی تخمینی از مدت زمان آلودگی وی به‌دست آورد. به‌عنوان مثال، اگر فرد در گذشته سابقه تزریق مواد مخدر داشته، می‌توان حدس زد که احتمالا در عرض 12 تا 18 ماه اول اعتیاد تزریقی خود دچار این بیماری شده یا اگر فرد در منطقه‌ای به دنیا آمده که عفونت با ویروس هپاتیت C در آن محل بومی است، احتمالا پیش از بیست سالگی با این ویروس آلوده شده است. البته تنها در صورتیکه آلودگی فرد پس از دریافت خون بروز کرده باشد، می‌توان تاریخ تقریبا دقیق ابتلای وی را به این بیماری مشخص کرد.
پرسش بعدی این است که آیا بیمار قبلا برای این بیماری، درمانی دریافت کرده یا خیر؟ و در صورت درمان قبلی، رژیم درمانی وی شامل چه داروهایی بوده است؟ آیا درمان استاندارد دهه 90 میلادی، شامل اینترفرون استاندارد به همراه ریباویرین یا بدون آن را دریافت کرده یا با رژیم درمانی استاندارد سالهای ابتدایی هزاره دوم میلادی، شامل اینترفرون پگیله شده و ریباویرین، درمان شده است؟ در چند سال اخیر نیز ممکن است برخی بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های پروتئاز به همراه اینترفرون پگیله و ریباویرین قرار گرفته باشند. آگاهی از رژیم قبلی بیمار، نه تنها برای انتخاب رژیم درمانی فعلی بلکه برای پیشگویی احتمال پاسخ‌دهی فرد به درمان نیز ضروری به شمار می‌آید. برای نمونه، ممکن است بیمار طی درمان قبلی خود اصلا به درمان پاسخ نداده و شمارش ویروس وی در طول دریافت دارو افت قابل توجهی نشان نداده باشد یا ممکن است پاسخی جزئی به درمان نشان داده و نیمه پاسخگو بوده باشد. بدین معنی که افت قابل توجه در شمارش ویروس وی ایجاد شده ولی هرگز میزان آن به صفر نرسیده و خونش از ویروس پاک نشده است. حالت دیگر، زمانی است که شمارش ویروس خون بیمار در هنگام درمان به صفر می‌رسد؛ اما با قطع درمان مجددا تعداد ویروس به مقادیر قابل شمارش رسیده و به اصطلاح عفونت عود می‌کند. اطلاع از پاسخ بیمار به درمان‌های قبلی برای تصمیم‌گیری در مورد طول دوره درمان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
حال بیایید تا با مفهوم چند واژه رایج در زمینه غربالگری و تشخیص هپاتیت C آشنا شویم. آزمونی که برای غربالگری بیماری هپاتیت C استفاده می‌شود، آزمایشی است که در آن حضور پادتن علیه ویروس هپاتیت C و در حقیقت واکنش سیستم ایمنی فرد در مواجهه با ویروس مورد بررسی قرار می‌گیرد، نه حضور خود ویروس در خون بیمار؛ بنابراین همانند سایر آزمایش‌هایی که برپایه یافتن پادتن هستند، مثبت بودن این آزمون به معنی تماس فرد با ویروس هپاتیت C در گذشته است و نمی‌توان بین آلوده بودن فعلی بیمار با این عفونت یا تماس قبلی وی تفاوت قائل شود.
برای تعیین آلودگی فعلی فرد با ویروس، باید حضور RNA ویروس به وسیله آزمون واکنش زنجیره‌ای پلی‌مراز (PCR) ثابت شود. از آنجا که نوع ژنوتیپ ویروس هپاتیت C در انتخاب نوع رژیم درمانی و طول دوره درمان تاثیرگذار است، آزمون تعیین ژنوتیپ ویروس نیز باید همزمان با شناسایی ویروس انجام شود. تایید حضور ویروس، تعیین ژنوتیپ آن و مشخص کردن شدت آلودگی (شمارش ویروس) از ارزیابی‌های اساسی پیش از درمان به‌شمار می‌آیند. از آنجا که بیماری‌های ویروسی دیگری مانند هپاتیت B و ایدز نیز راه‌های انتقالی مشابه بیماری هپاتیت C دارند، بهتر است حضور همزمان عفونت با این نوع ویروس‌ها نیز در بیمار بررسی شود. ارزیابی بیمار از نظر ابتلا به اختلالات همراه دیگر مانند اعتیاد به مواد مخدر یا الکل نیز از این جهت که می‌تواند پایبندی بیمار را به پیروی از دستورات پزشک و به پایان رساندن کامل درمان تحت تاثیر قرار دهد یا بیمار را با خطر آلودگی مجدد با ویروس روبرو سازد، حائز اهمیت است. بیماری‌های زمینه‌ای مهم دیگری که حضور آنها باید در بیمار بررسی شود، شامل امراضی هستند که امید به زندگی فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهند یا با داروهایی درمان می‌شوند که ممکن است با داروهای ضدویروسی تجویز شده تداخل داشته باشند. به‌عنوان مثال، بالا بودن چربی خون در صورتی که با استاتین‌ها درمان شود، ممکن است با برخی مهارکننده‌های پروتئاز ضدویروس هپاتیت C تداخل دارویی ایجاد کند.
پرسش بعدی این است که آیا بیمار قبلا برای این بیماری، درمانی دریافت کرده یا خیر؟ و در صورت درمان قبلی، رژیم درمانی وی شامل چه داروهایی بوده است؟ آیا درمان استاندارد دهه 90 میلادی، شامل اینترفرون استاندارد به همراه ریباویرین یا بدون آن را دریافت کرده یا با رژیم درمانی استاندارد سالهای ابتدایی هزاره دوم میلادی، شامل اینترفرون پگیله شده و ریباویرین، درمان شده است؟ در چند سال اخیر نیز ممکن است برخی بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های پروتئاز به همراه اینترفرون پگیله و ریباویرین قرار گرفته باشند. آگاهی از رژیم قبلی بیمار، نه تنها برای انتخاب رژیم درمانی فعلی بلکه برای پیشگویی احتمال پاسخ‌دهی فرد به درمان نیز ضروری به شمار می‌آید. برای نمونه، ممکن است بیمار طی درمان قبلی خود اصلا به درمان پاسخ نداده و شمارش ویروس وی در طول دریافت دارو افت قابل توجهی نشان نداده باشد یا ممکن است پاسخی جزئی به درمان نشان داده و نیمه پاسخگو بوده باشد. بدین معنی که افت قابل توجه در شمارش ویروس وی ایجاد شده ولی هرگز میزان آن به صفر نرسیده و خونش از ویروس پاک نشده است. حالت دیگر، زمانی است که شمارش ویروس خون بیمار در هنگام درمان به صفر می‌رسد؛ اما با قطع درمان مجددا تعداد ویروس به مقادیر قابل شمارش رسیده و به اصطلاح عفونت عود می‌کند. اطلاع از پاسخ بیمار به درمان‌های قبلی برای تصمیم‌گیری در مورد طول دوره درمان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
حال بیایید تا با مفهوم چند واژه رایج در زمینه غربالگری و تشخیص هپاتیت C آشنا شویم. آزمونی که برای غربالگری بیماری هپاتیت C استفاده می‌شود، آزمایشی است که در آن حضور پادتن علیه ویروس هپاتیت C و در حقیقت واکنش سیستم ایمنی فرد در مواجهه با ویروس مورد بررسی قرار می‌گیرد، نه حضور خود ویروس در خون بیمار؛ بنابراین همانند سایر آزمایش‌هایی که برپایه یافتن پادتن هستند، مثبت بودن این آزمون به معنی تماس فرد با ویروس هپاتیت C در گذشته است و نمی‌توان بین آلوده بودن فعلی بیمار با این عفونت یا تماس قبلی وی تفاوت قائل شود.
برای تعیین آلودگی فعلی فرد با ویروس، باید حضور RNA ویروس به وسیله آزمون واکنش زنجیره‌ای پلی‌مراز (PCR) ثابت شود. از آنجا که نوع ژنوتیپ ویروس هپاتیت C در انتخاب نوع رژیم درمانی و طول دوره درمان تاثیرگذار است، آزمون تعیین ژنوتیپ ویروس نیز باید همزمان با شناسایی ویروس انجام شود. تایید حضور ویروس، تعیین ژنوتیپ آن و مشخص کردن شدت آلودگی (شمارش ویروس) از ارزیابی‌های اساسی پیش از درمان به‌شمار می‌آیند. از آنجا که بیماری‌های ویروسی دیگری مانند هپاتیت B و ایدز نیز راه‌های انتقالی مشابه بیماری هپاتیت C دارند، بهتر است حضور همزمان عفونت با این نوع ویروس‌ها نیز در بیمار بررسی شود. ارزیابی بیمار از نظر ابتلا به اختلالات همراه دیگر مانند اعتیاد به مواد مخدر یا الکل نیز از این جهت که می‌تواند پایبندی بیمار را به پیروی از دستورات پزشک و به پایان رساندن کامل درمان تحت تاثیر قرار دهد یا بیمار را با خطر آلودگی مجدد با ویروس روبرو سازد، حائز اهمیت است. بیماری‌های زمینه‌ای مهم دیگری که حضور آنها باید در بیمار بررسی شود، شامل امراضی هستند که امید به زندگی فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهند یا با داروهایی درمان می‌شوند که ممکن است با داروهای ضدویروسی تجویز شده تداخل داشته باشند. به‌عنوان مثال، بالا بودن چربی خون در صورتی که با استاتین‌ها درمان شود، ممکن است با برخی مهارکننده‌های پروتئاز ضدویروس هپاتیت C تداخل دارویی ایجاد کند.
بررسی وضعیت بالینی بیمار
هنگامی که اخذ شرح‌حال و بررسی عمومی اولیه بیمار پایان پذیرفت، نوبت به بررسی وضعیت بالینی بیمار می‌رسد. کلیه بیماران دچار مشکلات کبدی، باید از نظر بروز شواهد و عوارض اینگونه بیماری‌ها تحت بررسی قرار گیرند. برای مثال، اگر کبد بیمار شما بزرگتر از حد طبیعی است، باید به دنبال بیماری ثانویه کبدی دیگری نیز باشید، چرا که هپاتیت مزمن سی معمولا سبب بزرگتر شدن کبد نمی‌شود. بیماری‌های ثانویه‌ای که می‌توانند سبب چنین نشانه‌ای شوند، شامل بیماری کبد الکلی و کبد چرب غیرالکلی هستند. حضور همزمان هر یک از این بیماری‌ها، می‌تواند درمان بیمار را با دشواری روبرو کرده و پیش‌آگهی پاسخ به درمان بیمار را تحت تاثیر قرار دهد. مبتلایان به سایر بیماری‌های کبدی، معمولا تنها در صورت رسیدن به مرحله نارسایی کبدی، شواهد بیماری‌های مزمن کبدی را از خود بروز می‌دهند. بزرگ بودن طحال بیمار در زمان معاینه بالینی معمولا (و نه همیشه) نشانه ابتلای بیمار به سیروز و بالا بودن فشار درون ورید پورت است. گام بعدی پس از انجام معاینه فیزیکی، درخواست بررسی‌های آزمایشگاهی لازم است. اندازه‌گیری آنزیم‌های کبدی (آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) از آن جهت که نشانه میزان التهاب کبد هستند، از اهمیت خاصی برخوردارند. آزمایش‌های بررسی کارکرد کبد، شامل اندازه‌گیری میزان آلبومین، بیلی‌روبین و INR، به شما تصویری در مورد میزان کارآمدی کبد ارائه می‌کنند. شمارش کامل گلبول‌های خون نیز ضروری است؛ چرا که پایین بودن تعداد پلاکت‌ها می‌تواند نشانه‌ای از حضور سیروز کبدی باشد. در صورتیکه بیمار نشانه‌های واضح سیروز کبدی را نداشته باشد، شما باید با استفاده از یکی از آزمون‌های غیرتهاجمی رایج زیر به میزان فیبروز موجود در کبد آنها پی ببرید.
اولین آزمون در روش‌های تشخیصی، فیبرواسکن نامیده می‌شود که نوعی سونوگرافی است که میزان انعطاف‌پذیری بافت کبد را می‌سنجد. انعطاف‌پذیری بافت کبد به میزان فیبروز موجود در این عضو مربوط است و با استفاده از این آزمون سریع، می‌توان به صورت غیرمستقیم میزان فیبروز موجود در کبد را اندازه‌گیری کرد. آزمون غیرتهاجمی دیگر، فیبرو تست نامیده می‌شود که شامل 5 آزمایش خون است. نتایج به دست آمده از این آزمایش‌ها وارد فرمولی خاص می‌شود و امتیازی نهایی به دست می‌آید که با امتیاز استاندارد فیبروز رابطه دارد و بر حسب معیار قابل استفاده از F1 تا F4 یا از F1 تا F6 بیان می‌شود.
محاسبه نمایه نسبت AST به پلاکت یا اندکس APRI نیز راه دیگری برای تخمین میزان فیبروز کبدی است. برخی از صاحب‌نظران این نمایه را فیبرواسکن فقرا می‌نامند، چون به راحتی به دست می‌آید و نیاز به استفاده از دستگاه‌های خاص و صرف هزینه‌های بالا ندارد. منظور از انجام تمامی ارزیابی‌های فوق این است که دریابیم آیا بیمار از درمان سود خواهد برد یا خیر.
برای رسیدن به پاسخ این پرسش، باید نکات زیر را در نظر گرفت. اول، میزان فیبروز کبدی است. آیا میزان فیبروز کبدی بیمار به حد نگران کننده‌ای مانند مرحله 3 (یا حتی در برخی موارد مرحله 2) رسیده است؟ آیا فرد دچار بیماری همراه دیگری نیز هست که امید بقای وی را محدود می‌سازد؟ بسیار مهم است که بدانیم بقای مورد انتظار برای بیمار بیشتر توسط هپاتیت C تهدید می‌شود یا اینکه بیماری همراه دیگر امید بقای وی را به شدت محدود کرده است. در صورتیکه بیماری زمینه‌ای سبب کاهش شدید امید بقای فرد شده باشد، ارائه درمان ضد هپاتیت C منطقی نخواهد بود. به عنوان مثال، بیمار 85 سالهای که از نارسایی شدید قلبی در رنج است، امید بقای درازمدتی ندارد و درمان هپاتیت C سودی برای وی به همراه ندارد و تفاوت مهمی در شرایط وی ایجاد نخواهد کرد، اما برعکس، فرد 75 ساله سیروتیکی که از سایر لحاظ کاملا سالم و سرپاست، ممکن است بدون مشکل کبدی امید بقایی بیش از 10 سال داشته باشد، بنابراین درمان هپاتیت C در این بیمار، حتی با وجود سیروز کبدی کاملا عاقلانه خواهد بود. تمامی نکات فوق باید هنگام تصمیم‌گیری برای درمان بیماران مبتلا به هپاتیت C در نظر گرفته شده و ارزیابی شوند.
اولین آزمون در روش‌های تشخیصی، فیبرواسکن نامیده می‌شود که نوعی سونوگرافی است که میزان انعطاف‌پذیری بافت کبد را می‌سنجد. انعطاف‌پذیری بافت کبد به میزان فیبروز موجود در این عضو مربوط است و با استفاده از این آزمون سریع، می‌توان به صورت غیرمستقیم میزان فیبروز موجود در کبد را اندازه‌گیری کرد. آزمون غیرتهاجمی دیگر، فیبرو تست نامیده می‌شود که شامل 5 آزمایش خون است. نتایج به دست آمده از این آزمایش‌ها وارد فرمولی خاص می‌شود و امتیازی نهایی به دست می‌آید که با امتیاز استاندارد فیبروز رابطه دارد و بر حسب معیار قابل استفاده از F1 تا F4 یا از F1 تا F6 بیان می‌شود.
محاسبه نمایه نسبت AST به پلاکت یا اندکس APRI نیز راه دیگری برای تخمین میزان فیبروز کبدی است. برخی از صاحب‌نظران این نمایه را فیبرواسکن فقرا می‌نامند، چون به راحتی به دست می‌آید و نیاز به استفاده از دستگاه‌های خاص و صرف هزینه‌های بالا ندارد. منظور از انجام تمامی ارزیابی‌های فوق این است که دریابیم آیا بیمار از درمان سود خواهد برد یا خیر.
برای رسیدن به پاسخ این پرسش، باید نکات زیر را در نظر گرفت. اول، میزان فیبروز کبدی است. آیا میزان فیبروز کبدی بیمار به حد نگران کننده‌ای مانند مرحله 3 (یا حتی در برخی موارد مرحله 2) رسیده است؟ آیا فرد دچار بیماری همراه دیگری نیز هست که امید بقای وی را محدود می‌سازد؟ بسیار مهم است که بدانیم بقای مورد انتظار برای بیمار بیشتر توسط هپاتیت C تهدید می‌شود یا اینکه بیماری همراه دیگر امید بقای وی را به شدت محدود کرده است. در صورتیکه بیماری زمینه‌ای سبب کاهش شدید امید بقای فرد شده باشد، ارائه درمان ضد هپاتیت C منطقی نخواهد بود. به عنوان مثال، بیمار 85 سالهای که از نارسایی شدید قلبی در رنج است، امید بقای درازمدتی ندارد و درمان هپاتیت C سودی برای وی به همراه ندارد و تفاوت مهمی در شرایط وی ایجاد نخواهد کرد، اما برعکس، فرد 75 ساله سیروتیکی که از سایر لحاظ کاملا سالم و سرپاست، ممکن است بدون مشکل کبدی امید بقایی بیش از 10 سال داشته باشد، بنابراین درمان هپاتیت C در این بیمار، حتی با وجود سیروز کبدی کاملا عاقلانه خواهد بود. تمامی نکات فوق باید هنگام تصمیم‌گیری برای درمان بیماران مبتلا به هپاتیت C در نظر گرفته شده و ارزیابی شوند.
شروع درمان ضد هپاتیت C: چه زمانی و در چه کسانی؟
درمان موفق هپاتیت C در حال حاضر تقریبا برای تمامی بیماران مبتلا امکان‌پذیر شده است. درمان موفق با رسیدن به «پاسخ ویرولوژیک پایدار (SVR)» شناخته می‌شود که به معنی یافت نشدن RNA ویروس در نمونه خون بیمار با گذشت حداقل 12 هفته یا بیشتر از زمان پایان یافتن درمان دارویی است. پاسخ ویرولوژیک پایدار نشانه رفع عفونت با ویروس هپاتیت C است و مطالعات بزرگ آینده‌نگر که بیماران را برای مدت‌های طولانی پیگیری کرده‌اند، حکایت از تداوم این نتیجه حداقل برای 5 سال پس از قطع درمان داشته‌اند. درمان عفونت با ویروس هپاتیت C، مزایای بسیاری برای بیماران به همراه دارد ، از جمله کاهش میزان التهاب در کبد، پسرفت میزان فیبروز کبدی در اغلب بیماران و رفع سیروز در نیمی از بیماران اشاره کرد. همچنین پرفشاری پورت، بزرگی طحال و سایر نشانه‌های بالینی سیروز نیز در این گروه بهبود می‌یابد. با رسیدن به پاسخ ویرولوژیک پایدار، خطر ابتلا به سرطان سلول‌های کبدی تا 70 درصد و مرگ‌و‌میر ناشی از مشکلات کبدی و نیاز به پیوند کبد تا 90 درصد کاهش می‌یابد. درمان هپاتیت C همچنین سبب کاهش نشانه‌های خطیر خارج کبدی مانند واسکولیت کرایوگلوبولینمیک (که در 15 درصد مبتلایان مشاهده می‌شود) و مرگ و میر ناشی از آنها می‌شود. لنفوم غیر هوچکین و سایر اختلالات لنفوپرولاتیو در بیمارانی که دچار هپاتیت مزمن سی هستند، پس از رفع عفونت با این ویروس در 75 درصد موارد فروکش می‌کنند یا حتی برطرف می‌شوند. کاهش شدت این بیماری‌ها با درمان هپاتیت C، سبب کاهش میزان مرگ و میر کلی (و نه فقط مرگ و میر ناشی از اختلالات کبدی) بیماران بهبود یافته از این عفونت می‌شود. از سوی دیگر، با درمان عفونت هپاتیت C کیفیت زندگی بیماران و نیز سلامت جسمی، عاطفی و اجتماعی آنان نیز بهبود می‌یابد. شواهد موجود به شدت از درمان تمامی بیماران مبتلا به هپاتیت C حمایت می‌کند، مگر در افرادی که به دلیل ابتلا به سایر بیماری‌های همزمان غیرکبدی، امید به زندگی محدودی (کمتر از یک سال) دارند. اگرچه در بهترین حالت درمان باید در مراحل اولیه آسیب کبدی و قبل از پیشرفت فیبروز در این عضو و بروز عوارض آغاز شود، مزایای فوری درمان، بیشتر در بیماران در معرض خطر بالای بروز عوارض کبدی قابل مشاهده خواهد بود. از این رو، در صورت محدودیت دسترسی به درمان‌های موثر و امکان‌پذیر نبودن درمان تمامی افراد مبتلا، بهتر است ابتدا به درمان افراد در معرض خطر بالای بروز عوارض و نیز کسانی بپردازیم که احتمال انتقال بیماری به سایرین توسط آنان بالاست. افرادی که در معرض بالاترین خطر برای بروز عوارض قرار دارند، عبارتند از بیماران دچار فیبروز شدید کبدی یا سیروز کبدی جبران شده، دریافت‌کنندگان اعضای پیوندی، بیماران دچار کرایوگلوبولینمی نوع 2 یا 3 با نشانه‌های اختلال اعضا مانند واسکولیت و نیز بیماران دچار پروتئینوری، نشانگان نفروتیک یا گلومرولونفریت پرولیفراتیو. بیماران پرخطری که پس از این گروه در اولویت درمان قرار دارند، شامل افراد دچار فیبروز کبدی F2، عفونت همزمان با ویروس HIV-1 یا هپاتیت B ، بیماران مبتلا به سایر اختلالات کبدی مانند هپاتیت چرب غیرالکلی، بیماران دچار خستگی مفرط و ناتوان کننده، مبتلایان به دیابت نوع دو (مقاومت به انسولین) وافراد دچار پورفیری پوستی دیررس هستند. درمان با هدف کاستن از احتمال انتقال بیماری به سایر افراد، همچنین در معتادان تزریقی، مردان همجنسگرا، زندانیان، بیمارانی که برای درازمدت همودیالیز می‌شوند، زنان در سنین باروری که تمایل به حاملگی دارند و کارکنان ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی که نوع وظیفه ایشان احتمال انتقال بیماری را به دیگران فراهم می‌سازد، صورت می‌گیرد. هنگامی که دسترسی به درمان‌های جدید محدود باشد، باید بیماران را براساس اولویت تقسیم‌بندی کرده و به ترتیب به درمان آنان اقدام کرد. گزارش‌های اخیر نشان داده‌اند که آغاز درمان در بیماران دچار مراحل پایین‌تر فیبروز کبدی، سبب افزایش مزایای حاصل از رسیدن به پاسخ ویرولوژیک پایدار در آنان می‌شود. در یک مطالعه با دوره پیگیری طولانی، 820 بیمار که میزان فیبروز کبد آنان در نمونه‌برداری از کبد برابر مرحله F0 یا F1 متاویر گزارش شده بود، به مدت بیش از 20 سال پیگیری شدند. میزان بقای 15 ساله در بیمارانی که به پاسخ ویرولوژیک پایدار رسیده بودند، در مقایسه با افرادی که اصلا تحت درمان قرار نگرفته بودند یا درمانشان به شکست انجامیده بود، به طرز چشمگیری بالاتر بود (به ترتیب 93 درصد در برابر 88 درصد و 82 درصد).
آگاهی از میزان دقیق فیبروز کبدی در تعیین اولویت درمان بیماران، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همچنین در برخی موارد برای تصمیم‌گیری در مورد طول دوره درمان و نیز نیاز بیمار به پایش بالینی دقیق‌تر، به میزان فیبروز کبدی وی رجوع خواهد شد.
شدت فیبروز کبدی یکی از مهم‌ترین عوامل پیشگویی کننده میزان پیشرفت بیماری و نتیجه بالینی بیمار به شمار می‌آید. افراد دچار فیبروز شدید، نه تنها در اولویت درمان ضدویروسی قرار دارند، بلکه باید از نظر ابتلا به سرطان کبد و حضور واریس‌های مری نیز مورد غربالگری قرار گیرند. راهکارهای متفاوتی برای دسته‌بندی بیماران در دست است. بیماران دچار سیروز بالینی آشکار، مانند افرادی که وجود واریس مری در آنان از طریق آندوسکوپی به اثبات رسیده و یا حضور سیروز کبدی و پرفشاری پورت در بررسی‌های تصویربرداری آنان آشکار شده، نیاز به ارزیابی دیگری برای مرحله‌بندی ندارند اما برای تعیین مرحله فیبروز در اغلب بیماران نیاز به انجام ارزیابی‌های بیشتر خواهیم داشت. اگرچه نمونه‌برداری از کبد استاندارد تشخیصی برای این امر به شمار می‌آید، خطا در نمونه‌گیری و تفاوت آرا بین آسیب‌شناسان مختلف، استفاده از این روش را محدود می‌سازد، به ویژه اینکه در برخی موارد نمونه گرفته شده برای ارزیابی کافی نبوده و نمونه‌برداری مجدد را ایجاب می‌کند.
تهاجمی بودن این روش و شایع بودن بروز عوارض خفیف در آن به نوبه خود، سبب کاهش بیشتر تمایل پزشکان برای انجام این کار و کاهش پذیرش بیماران نسبت به این آزمون شده است. عوارض خطرناک مانند خونریزی نیز هر چند نادرند، از عوارض کاملا شناخته شده این روش به شمار می‌آیند. خوشبختانه در سالهای اخیر، روش‌های غیرتهاجمی جدیدی برای اندازه‌گیری میزان فیبروز کبدی ابداع شده‌اند که می‌توان از آنها به عنوان جایگزینی برای نمونه‌برداری استفاده کرد.
آگاهی از میزان دقیق فیبروز کبدی در تعیین اولویت درمان بیماران، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همچنین در برخی موارد برای تصمیم‌گیری در مورد طول دوره درمان و نیز نیاز بیمار به پایش بالینی دقیق‌تر، به میزان فیبروز کبدی وی رجوع خواهد شد.
شدت فیبروز کبدی یکی از مهم‌ترین عوامل پیشگویی کننده میزان پیشرفت بیماری و نتیجه بالینی بیمار به شمار می‌آید. افراد دچار فیبروز شدید، نه تنها در اولویت درمان ضدویروسی قرار دارند، بلکه باید از نظر ابتلا به سرطان کبد و حضور واریس‌های مری نیز مورد غربالگری قرار گیرند. راهکارهای متفاوتی برای دسته‌بندی بیماران در دست است. بیماران دچار سیروز بالینی آشکار، مانند افرادی که وجود واریس مری در آنان از طریق آندوسکوپی به اثبات رسیده و یا حضور سیروز کبدی و پرفشاری پورت در بررسی‌های تصویربرداری آنان آشکار شده، نیاز به ارزیابی دیگری برای مرحله‌بندی ندارند اما برای تعیین مرحله فیبروز در اغلب بیماران نیاز به انجام ارزیابی‌های بیشتر خواهیم داشت. اگرچه نمونه‌برداری از کبد استاندارد تشخیصی برای این امر به شمار می‌آید، خطا در نمونه‌گیری و تفاوت آرا بین آسیب‌شناسان مختلف، استفاده از این روش را محدود می‌سازد، به ویژه اینکه در برخی موارد نمونه گرفته شده برای ارزیابی کافی نبوده و نمونه‌برداری مجدد را ایجاب می‌کند.
تهاجمی بودن این روش و شایع بودن بروز عوارض خفیف در آن به نوبه خود، سبب کاهش بیشتر تمایل پزشکان برای انجام این کار و کاهش پذیرش بیماران نسبت به این آزمون شده است. عوارض خطرناک مانند خونریزی نیز هر چند نادرند، از عوارض کاملا شناخته شده این روش به شمار می‌آیند. خوشبختانه در سالهای اخیر، روش‌های غیرتهاجمی جدیدی برای اندازه‌گیری میزان فیبروز کبدی ابداع شده‌اند که می‌توان از آنها به عنوان جایگزینی برای نمونه‌برداری استفاده کرد.
درمان اولیه عفونت با ویروس هپاتیت C
در این بخش به نحوه درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن C که تا به حال هیچگونه درمانی (از هر نوع) برای این بیماری دریافت نکرده‌اند، می‌پردازیم. اگرچه رژیم درمانی شامل اینترفرون پگیله و ریباویرین به همراه داروهای ضدویروس با عملکرد مستقیم (DAA)، توسط سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان عفونت با اغلب ژنوتیپ‌های ویروس هپاتیت C به تایید رسیده، درمان ابتدایی بیماران مبتلا به عفونت با ژنوتیپ 1 ویروس معمولا تنها با استفاده از داروهای ضدویروس با عملکرد مستقیم صورت می‌گیرد. رژیم‌های درمانی توصیه شده از نظر اثربخشی تقریبا برابرند و تصمیم‌گیری برای انتخاب رژیم مناسب می‌تواند بر اساس احتمال بروز تداخلات دارویی بین DAA ها و سایر داروهای مورد استفاده بیمار صورت گیرد به عنوان مثال، دوز ثابت روزانه داروی ترکیبی لدیپاسویر(90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم) تداخلی بالقوه با داروهای مهارکننده پمپ پروتونی دارد. به همین ترتیب رژیم درمانی شامل دوز ثابت روزانه ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ریتوناویر (100 میلی‌گرم)/ اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) به همراه دوز دو بار در روز داسابوویر (250 میلی‌گرم) که از این پس به اختصار PrOD نامیده خواهد شد، تداخل قابل‌توجهی با آگونیست‌های طویل‌الاثر استنشاقی گیرنده‌های بتا مانند سالمترول و نیز داروهای تاثیرگذار بر ایزوآنزیم‌های سیتوکروم P450 3A4 دارد.
ژنوتیپ 1a: با برخی رژیم‌های درمانی، میزان عود عفونت در بیماران دچار آلودگی با این ژنوتیپ بیشتر از بیماران دارای ژنوتیپ 1b است. در صورتیکه تعیین ساب‌تایپ ویروس امکان‌پذیر نباشد، باید فرض بر آلودگی با ساب‌تایپ a قرار گیرد. برای درمان بیماران دچار عفونت با ژنوتیپ 1a ویروس که قبلا هیچ درمانی دریافت نکرده‌اند، سه رژیم درمانی با تاثیر‌گذاری مشابه توصیه می‌شوند:
داروی ترکیبی حاوی لدیپاسویر (90 میلی‌گرم) / سوفوسبوویر(400میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته،
داروی ترکیبی شامل پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم) / ریتوناویر(100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز، به‌علاوه ریباویرین متناسب با وزن بیمار. بدین صورت که بیماران دارای وزن کمتر از 75 کیلوگرم، 1000 میلی‌گرم در روز و بیماران سنگین‌تر از 75 کیلوگرم، 1200 میلی‌گرم در روز به مدت 12 هفته، در بیماران فاقد سیروز کبدی و 24 هفته برای بیماران سیروتیک،
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150 میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته برای بیماران غیر سیروتیک و 24 هفته برای افراد دچار سیروز کبدی، در بیمارانی که در آزمون‌های بررسی مقاومت (واریانت Q80K) نتیجه منفی داشته‌اند. در بیماران سیروتیک آلوده با ژنوتیپ 1a و واریانتQ80K، استفاده از این رژیم توصیه نشده و بهتر است برای درمان این دسته از بیماران از یکی از دو رژیم دیگر که در بالا آمده، استفاده شود.
ژنوتیپ 1b: رژیم‌های درمانی توصیه شده برای بیماران آلوده با این ژنوتیپ ویروس که سابقه درمان قبلی ندارند، عبارتند از:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم)، یک بار در روز برای 12 هفته،
ترکیب شامل پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دو بار در روز به مدت 12 هفته (در درمان با این رژیم در بیماران دارای ژنوتیپ 1b نیازی به اضافه کردن ریباویرین نیست).
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر، 150 میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته برای بیماران غیر سیروتیک و 24 هفته برای افراد دچار سیروز کبدی.
ژنوتیپ 2: رژیم درمانی پیشنهادی در بیماران فاقد سابقه درمان دارای این ژنوتیپ شامل داروهای زیر است:
روزانه 400 میلی‌گرم سوفوسبوویر به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته. بهتر است درمان بیماران دچار سیروز تا 16 هفته ادامه داده شود.
ژنوتیپ 3: درمان عفونت با این ژنوتیپ با DAAها از سایر ژنوتیپ‌ها دشوارتر است، اما برای درمان بیماران دارای این ژنوتیپ که سابقه درمان قبلی ندارند، رژیم‌های زیر پیشنهاد می‌شود:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و پگ-اینترفرون به صورت هفتگی به مدت 12 هفته در بیمارانی که منعی برای دریافت اینترفرون ندارند.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته برای بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنها مجاز نیست.
ژنوتیپ4: رژیم‌های درمانی توصیه شده برای بیماران دارای این ژنوتیپ که قبلا درمانی برای بیماری خود دریافت نکرده‌اند، شامل موارد زیر است:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز ( بدون داسابوویر) به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته.
رژیم‌های جایگزین در ژنوتیپ4
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و پگ-اینترفرون به صورت هفتگی به مدت 12 هفته، در بیمارانی که منعی برای دریافت اینترفرون ندارند.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته.
ژنوتیپ 5 یا 6: اطلاعات اندکی برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد چگونگی درمان بیماران حامل این ژنوتیپ‌ها در دست است، اما با توجه به نتایج مطالعات جدید، رژیم‌های زیر برای درمان بیماران دارای ژنوتیپ 5 و 6 که سابقه درمان قبلی ندارند، پیشنهاد می‌شوند:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر(400 میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته
- رژیم جایگزین در ژنوتیپ5 و6:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته در بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنان بلامانع است.
ژنوتیپ 1a: با برخی رژیم‌های درمانی، میزان عود عفونت در بیماران دچار آلودگی با این ژنوتیپ بیشتر از بیماران دارای ژنوتیپ 1b است. در صورتیکه تعیین ساب‌تایپ ویروس امکان‌پذیر نباشد، باید فرض بر آلودگی با ساب‌تایپ a قرار گیرد. برای درمان بیماران دچار عفونت با ژنوتیپ 1a ویروس که قبلا هیچ درمانی دریافت نکرده‌اند، سه رژیم درمانی با تاثیر‌گذاری مشابه توصیه می‌شوند:
داروی ترکیبی حاوی لدیپاسویر (90 میلی‌گرم) / سوفوسبوویر(400میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته،
داروی ترکیبی شامل پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم) / ریتوناویر(100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز، به‌علاوه ریباویرین متناسب با وزن بیمار. بدین صورت که بیماران دارای وزن کمتر از 75 کیلوگرم، 1000 میلی‌گرم در روز و بیماران سنگین‌تر از 75 کیلوگرم، 1200 میلی‌گرم در روز به مدت 12 هفته، در بیماران فاقد سیروز کبدی و 24 هفته برای بیماران سیروتیک،
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150 میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته برای بیماران غیر سیروتیک و 24 هفته برای افراد دچار سیروز کبدی، در بیمارانی که در آزمون‌های بررسی مقاومت (واریانت Q80K) نتیجه منفی داشته‌اند. در بیماران سیروتیک آلوده با ژنوتیپ 1a و واریانتQ80K، استفاده از این رژیم توصیه نشده و بهتر است برای درمان این دسته از بیماران از یکی از دو رژیم دیگر که در بالا آمده، استفاده شود.
ژنوتیپ 1b: رژیم‌های درمانی توصیه شده برای بیماران آلوده با این ژنوتیپ ویروس که سابقه درمان قبلی ندارند، عبارتند از:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم)، یک بار در روز برای 12 هفته،
ترکیب شامل پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دو بار در روز به مدت 12 هفته (در درمان با این رژیم در بیماران دارای ژنوتیپ 1b نیازی به اضافه کردن ریباویرین نیست).
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر، 150 میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته برای بیماران غیر سیروتیک و 24 هفته برای افراد دچار سیروز کبدی.
ژنوتیپ 2: رژیم درمانی پیشنهادی در بیماران فاقد سابقه درمان دارای این ژنوتیپ شامل داروهای زیر است:
روزانه 400 میلی‌گرم سوفوسبوویر به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته. بهتر است درمان بیماران دچار سیروز تا 16 هفته ادامه داده شود.
ژنوتیپ 3: درمان عفونت با این ژنوتیپ با DAAها از سایر ژنوتیپ‌ها دشوارتر است، اما برای درمان بیماران دارای این ژنوتیپ که سابقه درمان قبلی ندارند، رژیم‌های زیر پیشنهاد می‌شود:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و پگ-اینترفرون به صورت هفتگی به مدت 12 هفته در بیمارانی که منعی برای دریافت اینترفرون ندارند.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته برای بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنها مجاز نیست.
ژنوتیپ4: رژیم‌های درمانی توصیه شده برای بیماران دارای این ژنوتیپ که قبلا درمانی برای بیماری خود دریافت نکرده‌اند، شامل موارد زیر است:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز ( بدون داسابوویر) به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته.
رژیم‌های جایگزین در ژنوتیپ4
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و پگ-اینترفرون به صورت هفتگی به مدت 12 هفته، در بیمارانی که منعی برای دریافت اینترفرون ندارند.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته.
ژنوتیپ 5 یا 6: اطلاعات اندکی برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد چگونگی درمان بیماران حامل این ژنوتیپ‌ها در دست است، اما با توجه به نتایج مطالعات جدید، رژیم‌های زیر برای درمان بیماران دارای ژنوتیپ 5 و 6 که سابقه درمان قبلی ندارند، پیشنهاد می‌شوند:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر(400 میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته
- رژیم جایگزین در ژنوتیپ5 و6:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته در بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنان بلامانع است.
درمان مجدد
در این قسمت،توصیه‌هایی برای درمان مجدد بیمارانی آمده که درمان قدیمی با اینترفرون پگیله به همراه ریباویرین در آنان به شکست انجامیده است:
بیماران غیرسیروتیک دارای ژنوتیپ 1a:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز به علاوه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 12 هفته.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150 میلی‌گرم در روز به مدت 12 هفته.
بیماران غیرسیروتیک با ژنوتیپ 1b:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز (بدون نیاز به ریباویرین) به مدت 12 هفته.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150میلی‌گرم در روز به مدت 12 هفته.
بیماران دارای سیروز جبران شده و ژنوتیپ 1a یا 1b:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت 24 هفته، صرف‌نظر از نوع ساب‌تایپ a یا b.
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 12 هفته، صرف‌نظر از نوع ساب‌تایپ a یا b.
ترکیب شامل پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز به علاوه ریباویرین متناسب با وزن بیمار، به مدت 24 هفته برای ژنوتیپ 1a و بدون ریباویرین برای بیماران دارای ژنوتیپ 1b.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 24 هفته برای بیماران ژنوتیپ 1b یا بیمارانی که در آزمون‌های بررسی مقاومت (واریانت Q80K) نتیجه منفی داشته‌اند. در بیماران سیروتیک آلوده با ژنوتیپ 1a و واریانتQ80K، استفاده از این رژیم توصیه نشده و یکی از دو رژیم دیگر پیشنهاد می‌شود.
برای درمان بیماران آلوده به ژنوتیپ 2 که قبلا از درمان اینترفرون پگیله به همراه ریباویرین نتیجه نگرفته‌اند، رژیم زیر توصیه می‌شود:
روزانه 400 میلی‌گرم سوفوسبوویر به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته در بیماران غیرسیروتیک و 16 هفته در بیماران دچار سیروز.
رژیم جایگزین:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته، در بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنان بلامانع است.
برای درمان بیماران دارای ژنوتیپ 3 که به درمان با اینترفرون پگیله و ریباویرین پاسخ نداده‌اند، رژیم‌های زیر پیشنهاد می‌شوند:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته، در بیمارانی که مانعی برای مصرف اینترفرون در آنان وجود ندارد.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته، برای بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنها مجاز نیست.
برای درمان مجدد بیماران حامل ژنوتیپ 4 که درمان قبلی با اینترفرون پگیله و ریباویرین در آنان موثر نبوده، یکی از رژیم‌های زیر پیشنهاد می‌شود:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت 12 هفته، برای بیماران فاقد سیروز و 24 هفته برای بیماران سیروتیک.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز (بدون داسابوویر) به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته، فقط در بیماران غیر سیروتیک.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته، در بیمارانی که مانعی برای مصرف اینترفرون در آنان وجود ندارد.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته.
اگرچه اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری در مورد ژنوتیپ‌های 5 و 6 در دسترس نیست، برای درمان مجدد بیمارانی که با یکی از این دو نوع ژنوتیپ آلوده بوده و به درمان قبلی با ریباویرین و اینترفرون پگیله پاسخ نداده‌اند، رژیم‌های زیر توصیه شده‌اند:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت 12 هفته.
رژیم جایگزین:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته در بیمارانی که مانعی برای مصرف اینترفرون در آنان وجود ندارد./
*به نقل از Medscape CME
بیماران غیرسیروتیک دارای ژنوتیپ 1a:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400 میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز به علاوه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 12 هفته.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150 میلی‌گرم در روز به مدت 12 هفته.
بیماران غیرسیروتیک با ژنوتیپ 1b:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز برای 12 هفته.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز (بدون نیاز به ریباویرین) به مدت 12 هفته.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150میلی‌گرم در روز به مدت 12 هفته.
بیماران دارای سیروز جبران شده و ژنوتیپ 1a یا 1b:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت 24 هفته، صرف‌نظر از نوع ساب‌تایپ a یا b.
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 12 هفته، صرف‌نظر از نوع ساب‌تایپ a یا b.
ترکیب شامل پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز به همراه داسابوویر 250 میلی‌گرم دوبار در روز به علاوه ریباویرین متناسب با وزن بیمار، به مدت 24 هفته برای ژنوتیپ 1a و بدون ریباویرین برای بیماران دارای ژنوتیپ 1b.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم روزانه به همراه سیم‌پرویر 150میلی‌گرم در روز با یا بدون ریباویرین متناسب با وزن به مدت 24 هفته برای بیماران ژنوتیپ 1b یا بیمارانی که در آزمون‌های بررسی مقاومت (واریانت Q80K) نتیجه منفی داشته‌اند. در بیماران سیروتیک آلوده با ژنوتیپ 1a و واریانتQ80K، استفاده از این رژیم توصیه نشده و یکی از دو رژیم دیگر پیشنهاد می‌شود.
برای درمان بیماران آلوده به ژنوتیپ 2 که قبلا از درمان اینترفرون پگیله به همراه ریباویرین نتیجه نگرفته‌اند، رژیم زیر توصیه می‌شود:
روزانه 400 میلی‌گرم سوفوسبوویر به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته در بیماران غیرسیروتیک و 16 هفته در بیماران دچار سیروز.
رژیم جایگزین:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته، در بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنان بلامانع است.
برای درمان بیماران دارای ژنوتیپ 3 که به درمان با اینترفرون پگیله و ریباویرین پاسخ نداده‌اند، رژیم‌های زیر پیشنهاد می‌شوند:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته، در بیمارانی که مانعی برای مصرف اینترفرون در آنان وجود ندارد.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته، برای بیمارانی که مصرف اینترفرون در آنها مجاز نیست.
برای درمان مجدد بیماران حامل ژنوتیپ 4 که درمان قبلی با اینترفرون پگیله و ریباویرین در آنان موثر نبوده، یکی از رژیم‌های زیر پیشنهاد می‌شود:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت 12 هفته، برای بیماران فاقد سیروز و 24 هفته برای بیماران سیروتیک.
ترکیب پاریتاپرویر (150 میلی‌گرم)/ ریتوناویر (100 میلی‌گرم) / اومبیتاسویر (25 میلی‌گرم) یک بار در روز (بدون داسابوویر) به همراه ریباویرین متناسب با وزن به مدت 12 هفته، فقط در بیماران غیر سیروتیک.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته، در بیمارانی که مانعی برای مصرف اینترفرون در آنان وجود ندارد.
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار به مدت 24 هفته.
اگرچه اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری در مورد ژنوتیپ‌های 5 و 6 در دسترس نیست، برای درمان مجدد بیمارانی که با یکی از این دو نوع ژنوتیپ آلوده بوده و به درمان قبلی با ریباویرین و اینترفرون پگیله پاسخ نداده‌اند، رژیم‌های زیر توصیه شده‌اند:
ترکیب لدیپاسویر (90 میلی‌گرم)/سوفوسبوویر (400میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت 12 هفته.
رژیم جایگزین:
سوفوسبوویر 400 میلی‌گرم در روز به همراه ریباویرین متناسب با وزن بیمار و تزریق هفتگی پگ-اینترفرون به مدت 12 هفته در بیمارانی که مانعی برای مصرف اینترفرون در آنان وجود ندارد./
*به نقل از Medscape CME
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
