اختلالات درونی زانو

از آن‌جا که تقریبا یک‌سوم از مبتلایان به درد زانو به پزشکان مراقبت‌های اولیه مراجعه می‌کنند، مهم است که این پزشکان از نشانه‌ها و علایم همراه با اختلالات درونی زانو (یعنی شکستگی، آسیب لیگامانی و پارگی منیسک) اطلاع داشته باشند.
یافته‌های حاصل از شرح حال در تشخیص اختلالات درونی زانو تا حدی ارزش دارند اما در اغلب موارد انجام معاینه فیزیکی دقیق می‌تواند وجود شکستگی و آسیب لیگامان‌ها و منیسک‌ها را رد ‌نماید. قاعده زانوی اتاوا (Ottawa Knee Rule) می‌تواند در تعیین بیماران نیازمند رادیوگرافی به پزشکان کمک کند.

مثبت بودن آزمون‌های معاینه فیزیکی و وجود یافته‌هایی مبنی بر افیوژن حاد مطرح‌کننده وجود اختلالات درونی مفصل زانو است. غیر طبیعی بودن آزمون مک‌موری یا تسالی قویا نشانگر آسیب منیسک خواهد بود در حالی که طبیعی بودن آزمون تسالی، می‌تواند آسیب منیسک را رد ‌کند. نبود شواهد افیوژن مفصلی احتمال اختلالات درونی مفصل را به صورت قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهد. انجام MRI برای رد اختلالات درونی زانو باید برای بیمارانی درخواست شود که دارای یافته‌های مقتضی در شرح حال و معاینه فیزیکی هستند.

تقریبا نیمی از بزرگسالان در مرحله‌ای از عمر خود به درد زانو دچار می‌شوند. در ایالات متحده پزشکان مراقبت‌های اولیه، سالانه در تقریبا ۴ میلیون ویزیت در مطب به ارزیابی دردهای زانو می‌پردازند و این مشکل دهمین علت شایع ویزیت‌های سرپایی را تشکیل می‌دهد. اگرچه اکثر حملات درد زانو در شرایط مراقبت‌های اولیه ناشی از استئوآرتریت است، بسیاری از بیماران هم به دنبال آسیب‌های حاد به این مشکل دچار می‌شوند. از میان مبتلایان به درد حاد زانو که توسط پزشکان خانواده درمان می‌شوند، تقریبا ۱۰%-۹% دچار پارگی منیسک، ۷% دچار آسیب لیگامان‌های کولتـرال و حدود ۴% دچار آسیب لیگامان‌های صلیبی هستند.

از آن‌جا که تقریبا یک‌سوم از مبتلایان به درد زانو به پزشکان مراقبت‌های اولیه مراجعه می‌کنند، مهم است که این پزشکان از نشانه‌ها و علایم همراه با اختلالات درونی زانو (یعنی شکستگی، آسیب لیگامانی و پارگی منیسک) اطلاع داشته باشند. نقش اصلی پزشکان خانواده در ارزیابی اولیه آسیب‌های زانو، شناسایی بیمارانی است که نیاز به ارجاع برای مداخلات جراحی احتمالی دارند. در صورتی که اختلالات درونی و سایر آسیب‌های بیرونی حاد زانو (مثل نیمه‌دررفتگی کشکک یا پارگی تاندون کشکک) را بتوان رد کرد، می‌توان به بیمار اطمینان داد که علایم وی احتمالا با درمان محافظه‌کارانه (یعنی استراحت، یخ، بانداژ فشاری، بالا نگه داشتن و کنترل درد) برطرف خواهند شد.

شکستگی‌ها

مورد بالینی

زنی ۵۲ ساله به خاطر ارزیابی درد زانویی که پس از تصادف رانندگی شروع‌شده، به بخش اورژانس مراجعه کرد. طی یک تصادف رخ به رخ، زانوی راست وی به داشبورد برخورد کرده بود. او بلافاصله پس از تصادف قادر به راه رفتن نبود. در معاینه، افیوژن قابل ملاحظه وجود داشت. بیمار نمی‌توانست زانوی خود را تا ۹۰ درجه فلکس کند و نمی‌توانست وزن خود را روی پای راستش تحمل نماید. رادیوگرافی یک شکستگی همراه با فرورفتگی را در صفحه (plateau) تیبیا نشان داد.

تشخیص دقیق شکستگی‌های زانو در عین استفاده منطقی از منابع ضرورت دارد. رادیوگرافی زانو شایع‌ترین روش تصویربرداری انجام‌شده در شرایط بخش اورژانس برای ارزیابی تروما است اما در تشخیص شکستگی‌های مهم از نظر بالینی کمترین فایده را دارد.

قاعده زانوی اتاوا می‌تواند با استفاده از اطلاعات بالینی سهل‌الوصول، به کاربرد مناسب رادیوگرافی در بالین کمک کند (جدول 1). این قاعده مکررا مورد رواسازی قرار گرفته و می‌تواند استفاده از رادیوگرافی را بین ۳۵%-۲۸% کاهش دهد. حساسیت این قاعده بین ۹۸.۵ الی ۱۰۰ درصد (یعنی تقریبا تمام مبتلایان به شکستگی را شناسایی می‌کند) و ویژگی آن ۴۹% است. در صورتی که شیوع (احتمال پیش‌آزمون) شکستگی در شرایط بخش اورژانس ۱۱% باشد، احتمال شکستگی در بیمارانی که هر یک از معیارهای قاعده زانوی اتاوا را دارند تقریبا ۲۰% خواهد بود و در صورتی که هیچ یک از این معیارها وجود نداشته باشد، وجود شکستگی را می‌توان صرفا بر اساس یافته‌های بالینی رد کرد (تقریبا ۱% شانس شکستگی). در شرایط مراقبت‌های اولیه سرپایی که شیوع شکستگی فقط ۲% است، احتمال شکستگی در بیماران فاقد معیارهای قاعده زانوی اتاوا بسیار پایین است.

کالج رادیولوژی آمریکا نیز توصیه‌هایی را برای استفاده از رادیوگرافی زانو در مبتلایان به ترومای حاد زانو منتشر کرده است. این توصیه‌ها به صورت آینده‌نگر رواسازی نشده‌اند ولی مشابه معیارهای قاعده زانوی اتاوا هستند (جدول ۱). این توصیه‌ها انجام رادیوگرافی را در بیمارانی که می‌توانند بدون لنگش راه بروند (جز شیرخواران) و در بیمارانی که آسیب همراه با چرخش و بدون افیوژن داشته‌اند، توصیه نمی‌کنند. معیارهای قاعده زانوی پیتسبورگ (جدول ۱) هم عبارتند از: ترومای غیر نافذ یا زمین خوردن به عنوان مکانیسم آسیب، سن زیر ۱۲ سال یا بالای ۵۰ سال، و عدم توانایی راه رفتن به عنوان عوامل پیش‌بینی‌کننده مستقل شکستگی. یک کارآزمایی آینده‌نگر رواسازی، با مقایسه معیارهای اتاوا و پیتسبورگ نشان داد که هر دوی این قواعد حساس هستند (بین ۹۷ الی ۱۰۰ درصد شکستگی‌های یافت‌شده) ولی ویژگی قاعده پیتسبورگ بیشتر است (۶۰% در مقابل ۲۷% برای قاعده اتاوا).

آسیب‌های لیگامانی

مورد بالینی

یک پسر ۱۸ ساله دبیرستانی بازیکن بسکتبال صبح روز بعد از بروز آسیب زانوی چپ در حین بازی، به پزشک مراجعه کرد. یک بازیکن تیم حریف در حین دفاع در برابر توپ، ضربه‌ای به قدام تیبیای بیمار وارد کرده بود که باعث شده بود فمور بیمار به سمت خلف روی تیبیای وی حرکت کند. بیمار ذکر می‌کرد که یک صدای تق شنیده و زانوی وی بلافاصله متورم شده است. بیمار پس از آسیب قادر به تحمل وزن نبود و در مطب نیز حتی قادر نبود که ۴ قدم راه برود. رادیوگرافی زانو از نظر شکستگی منفی بود. آزمون‌های کشویی قدامی (anterior drawer) و لاکمن مثبت بودند و بیمار نمی‌توانست آزمون تغییر محور (pivot shift) را تحمل کند. آرتروسنتز وجود همارتروز شدید را نشان داد.

تاکنون هیچ یک از مرورهای نظام‌مند به بررسی دقت تشخیصی یافته‌های معاینه فیزیکی در مبتلایان به آسیب لیگامان‌های کولترال نپرداخته‌اند. وجود تندرنس در مسیر لیگامان و ایجاد مجدد درد از طریق فشارهای والگوس یا واروس ممکن است کمک‌کننده باشد. معاینه چشمی برای مشاهده اختلاف ظاهری بین زانوهای علامت‌دار و بی‌علامت نیز ممکن است به تشخیص کمک کند.

غالبا در شرح حال مبتلایان به آسیب‌های لیگامانی، وارد شدن یک فشار قابل ملاحظه به مفصل در حین تحمل وزن وجود دارد. این افراد ممکن است یک صدای تق را شنیده یا احساس کرده باشند و اغلب هم فورا متوجه بروز تورم در مفصل می‌شوند. آسیب لیگامان صلیبی قدامی (ACL) علت بیش از ۷۰% از موارد همارتروز حاد در ورزشکاران جوان است.

آزمون‌های لاکمن، کشویی قدامی و تغییر محور شایع‌ترین مانورهای مورد استفاده برای معاینه زانو از نظر اختلالات درونی ناشی از آسیب‌های لیگامانی هستند (جداول ۲ و ۳). تورم حاد احتمالی همراه با آسیب‌ها ممکن است انجام معاینه فیزیکی اولیه را دشوار سازد بنابراین ممکن است به انجام مکرر معاینات نیاز باشد. آزمون تغییر محور ارزش اخباری مثبت بیشتری دارد (یعنی مثبت بودن آن به تایید وجود آسیب کمک می‌کند) در حالی که ارزش اخباری منفی آزمون لاکمن بیشتر است (یعنی منفی بودن آن برای رد آسیب ارزش دارد).

تصاویر MRI در تشخیص آسیب‌های ACL و لیگامان صلیبی خلفی (PCL) از دقت بالایی برخوردارند. در مواردی که یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی مبهم باشند، می‌توان از MRI استفاده کرد. با این که از کاربرد MRI برای تایید شک بالینی پیش از اقدام به آرتروسکوپی حمایت شده است، آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا معتقد است که انجام MRI برای تشخیص پارگی ACL معمولا لازم نیست. گفته می‌شود که MRI در رد اختلالات درونی زانو ارزشی بیشتر از اثبات وجود آن‌ها دارد زیرا غالبا یافته‌های بالینی برای رسیدن به این تشخیص‌ها کافی هستند. در صورتی که مانورهای معاینه فیزیکی منفی باشند، وجود اختلالات درونی نامحتمل (کمتر از ۲%) است و به صورت تیپیک انجام MRI نیز ضرورتی ندارد.

پارگی‌های منیسک

مورد بالینی

یک مرد ۴۲ ساله ۲ روز پس از آسیب به زانوی راستش حین بازی تنیس مراجعه کرد. او در حالی که پای راستش روی زمین ثابت بود، بدنش را روی آن چرخانده بود. بیمار یک درد تیز را احساس کرده و نتوانسته بود به بازی ادامه بدهد. وی تورم مختصر و احساس کلیک در سمت مدیال زانو را به همراه حملات قفل شدن ذکر می‌کرد که جلوی دامنه حرکات کامل را می‌گرفتند. در معاینه، تندرنس در خط مفصلی مدیال، مثبت بودن آزمون بالوتمان، درد در صورت فلکسیون کامل زانو، و مثبت بودن آزمون‌های مک‌موری و تسالی جلب توجه می‌کرد.

چندین مرور نظام‌مند به ارزیابی دقت تشخیصی مانورهای معاینه فیزیکی در مبتلایان به پارگی منیسک پرداخته‌اند. با آن که مطالعات منفرد کیفیت‌های مختلف و نتایج متناقضی داشته‌اند، توافقی وجود دارد مبنی بر این که ترکیب یافته‌های شرح حال و معاینه بالینی نسبت به هر مانور معاینه به تنهایی مفیدتر است و انجام دقیق معاینه می‌تواند تقریبا به اندازه انجام MRI دقیق باشد (جدول ۴).

پزشکان خانواده باید از مهارت‌های کافی در معاینه فیزیکی برخوردار باشند و نیز باید بدانند که هر یافته شک بالینی به آسیب منیسک را تا چه حد افزایش یا کاهش می‌دهد. بعضی از بیماران قادر نیستند که اکستانسیون کامل زانو را انجام دهند که این یافته احتمالا نشانگر وجود پارگی «دسته سطلی» منیسک است. وجود تندرنس روی خط مفصلی برای تشخیص پارگی منیسک تقریبا حساس (۷۶%) محسوب می‌شود اما از ویژگی پایینی (۲۹%) برخوردار است. نسبت درست‌نمایی مثبت و منفی تندرنس خط مفصلی تقریبا ۰.۵ برآورد شده است لذا این یافته اطلاعات مفیدی را فراهم نمی‌کند. مثبت بودن آزمون مک‌موری احتمال پارگی منیسک را تا حد زیادی افزایش می‌دهد. این آزمون حساسیت بالا (۹۷%) ولی ویژگی پایینی (۵۲%) دارد. آزمون تسالی یک روش رواشده برای ارزیابی آسیب منیسک است و ابزاری ارزشمند برای معاینه فیزیکی مبتلایان به آسیب‌های حاد زانو محسوب می‌شود. ثابت شده که دقت این آزمون نسبت به آزمون مک‌موری و یافتن تندرنس در خط مفصلی بیشتر است.

ترکیب یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی بیشتر از انجام یک آزمون به تنهایی به پزشکان در تعیین احتمال پارگی منیسک کمک خواهد کرد. مواردی که ثابت شده بیش از همه پیش‌بینی‌کننده پارگی منیسک هستند، عبارتند از: سن بالای ۴۰ سال (نسبت شانس ۱/۴)، تحمل وزن حین تروما (۳/۴)، وجود درد با فلکسیون غیر فعال حین معاینه ، و عدم توانایی ادامه فعالیت . وجود هر ۴ مورد این عوامل باعث افزایش قابل ملاحظه احتمال پارگی منیسک می‌شود. در صورتی که احتمال پیش‌آزمون برای پارگی منیسک ۱۰% باشد، وجود هر ۴ مورد احتمال پارگی را تا ۳۹% افزایش خواهد داد و فقدان تمامی این عوامل هم این احتمال را تا حد ۱% کم خواهد کرد.

تاثیر افیوژن بر تصمیم‌گیری

وجود افیوژن یک عامل پیش‌بینی‌کننده اختلالات درونی زانو است به نحوی که ۹۱%-۷۴% از مبتلایان به آسیب تروماتیک همراه با افیوژن، به اختلالات درونی زانو دچار خواهند بود. ترکیب تورم ذکرشده توسط خودبیماران با آزمون بالوتمان مثبت برای شناسایی افیوژن مفید است (نسبت درست‌نمایی مثبت ۳.۶ در صورت وجود هر دو و نسبت درست‌نمایی منفی۰.۴ در صورت فقدان هر دو). انجام سونوگرافی به صورت روتین برای ارزیابی وجود افیوژن ضرورت ندارد ولی می‌تواند ارزش تشخیصی داشته باشد. برای تشخیص افیوژن، سونوگرافی در مقایسه با MRI روشی راحت‌تر، دردسترس‌تر و هزینه-اثربخش‌تر محسوب می‌شود.

**توصیه‌های کلیدی برای طبابت**
توصیه بالینی		درجه‌بندی شواهد
- برای تعیین آن دسته از مبتلایان به آسیب حاد زانو که نیاز به رادیوگرافی دارند، باید از قاعده زانوی اتاوا استفاده کرد.		A
- در آن دسته از مبتلایان به آسیب حاد زانو که یافته مثبتی در معاینه فیزیکی ندارند، انجام آزمون‌های بیشتر به صورت فوری ضروری نیست ولی لازم است که پیگیری بالینی دقیق انجام شود.		C
- در بیماران مشکوک به آسیب منیسک، آزمون تسالی بر آزمون مک‌موری و ارزیابی تندرنس در خط مفصلی ارجحیت دارد.		C
- در تمامی بیماران مبتلا به تروما و افیوژن حاد زانو، باید به اختلالات درونی مفصل شک کرد.		C
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی

**جدول ۲. مانورهای معاینه فیزیکی زانو**
آزمون	توصیف	لینک ویدیویی
پارگی لیگامان صلیبی قدامی
آزمون کشویی (drawer) قدامی	در حالی که بیمار به حالت خوابیده به پشت روی تخت معاینه قرار دارد، هیپ را ۴۵ درجه و زانو را ۹۰ درجه فلکس کنید. روی پشت پاها بنشینید و دست‌ها را دور هامسترینگ‌ها بیندازید (مطمئن شوید که این عضلات شل هستند). سپس قسمت پروگزیمال پا را بکشید و هل بدهید و حرکت تیبیا روی فمور را ارزیابی کنید. این مانور را در ۳ حالت چرخش تیبیا انجام دهید: وضعیت خنثی، ۳۰ درجه چرخش به خارج، و ۳۰ درجه چرخش به داخل. در این آزمون به صورت طبیعی نباید بیش از ۸-۶ میلی‌متر شُلی وجود داشته باشد.	http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afp-oct-15-videos.html
آزمون لاکمن (Lachman)	در حالی که بیمار به حالت خوابیده به پشت روی تخت معاینه قرار گرفته و پا در وضعیت خفیف چرخش به خارج و اندکی فلکسیون (۳۰-۲۰ درجه) در کنار معاینه‌کننده قرار دارد، فمور را با یک دست ثابت کنید و با دست دیگر در حالی که شستتان روی خط مفصلی قرار دارد، به پشت زانو فشار بیاورید. در صورت حرکت بیش از حد تیبیا(حالت نرم یا خمیری در مقابل احساس یک مقاومت محکم و فوری در حالت طبیعی)، آزمون مثبت تلقی می‌شود.	http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afp-oct-15-videos.html
آزمون تغییر محور (pivot shift)	زانو را به طور کامل باز کنید و پا را از مچ به پایین به داخل بچرخانید. در حین خم کردن زانو یک فشار والگوس (ابدوکسیون) به آن وارد کنید و دنبال هرگونه جابجایی تیبیا روی فمور بگردید.	http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afp-oct-15-videos.html
پارگی منیسک
تندرنس در خط مفصلی	زانو را از سمت مدیال یا لترال در خط مفصلی بین فمور و کندیل‌های تیبیا لمس کنید. وجود درد در لمس یک یافته مثبت تلقی می‌شود.	-
آزمون مک‌موری	هیپ و زانو را تا حداکثر ممکن خم کنید. در حین چرخاندن پا از مچ به پایین به سمت خارج و اکستانسیون غیر فعال زانو، یک فشار والگوس (ابدوکسیون) به زانو وارد کنید. وجود یک کلیک قابل لمس یا سمع در حین اکستانسیون، نشان‌دهنده پارگی منیسک مدیال است. برای ارزیابی منیسک لترال، در حین چرخاندن پا از مچ به پایین به سمت داخل و اکستانسیون غیر فعال زانو، یک فشار واروس (ادوکسیون) وارد کنید.	http://www.youtube.com/watch?v=ohSzjNj-KCA&NR=1
آزمون تسالی	دست‌های بیمار را در وضعیت کشیده (outstretched hand) در حالی که ایستاده و کف پای خود را روی زمین گذاشته، بگیرید و از وی بخواهید که زانویش را ۲۰ درجه فلکس‌ کند و ۳ بار چرخش به داخل و خارج را انجام دهد.	http://www.youtube.com/watch?v=R3oXDvagnic
افیوژن
آزمون بالوتمان	کشکک را با ۲ یا ۳ انگشت و با یک حرکت سریع و ناگهانی به سمت خلف فشار دهید. در صورت وجود افیوژن زیاد، کشکک روی تروکلئه‌آ نزول می‌کند و یک ضربه مشخص به آن وارد می‌نماید و سپس به جای اولیه خود برمی‌گردد.	http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=oULBAyfwkaE

**جدول 3. آسیب‌های زانو: دقت تشخیصی مانورهای معاینه فیزیکی و یافته‌های بالینی**
مانور یا یافته بالینی	نسبت بزرگنمایی مثبت ×	نسبت بزرگنمایی منفی ×	احتمال آسیب در صورت نتیجه مانور:#
مثبت (%)	منفی (%)
پارگی لیگامان صلیبی قدامی
آزمون تغییر محور	3/20	4/0	69	4
آزمون لاکمن	4/12	14/0	58	2
آزمون کشویی قدامی	7/3	6/0	29	6
افیوژن
آزمون بالوتمان، تورم قابل ملاحظه	6/3	4/0	کاربرد ندارد	کاربرد ندارد
پارگی منیسک
آزمون تسالی	3/39	09/0	81	1
آزمون مک‌موری	3/17	5/0	66	5
سن بالای 40 سال، عدم امکان ادامه فعالیت، تحمل وزن حین تروما، و وجود درد در فلکسیون غیر فعال	8/5	9/0	39	9
تندرنس روی خط مفصلی	1/1	8/0	11	8
× نسبت درست‌نمایی سنجه‌ای است که نشان می‌دهد نتیجه مثبت آزمون بیماری را تا چه حد اثبات و نتیجه منفی آن بیماری را تا چه حد رد می‌کند. # بر اساس نسبت درست‌نمایی کلی 10% برای هر آسیب. در صورتی که شک بالینی قوی‌تر یا ضعیف‌تر باشد، این احتمال نیز به همان صورت بالاتر یا پایین‌تر خواهد رفت.

**جدول ۴. آسیب‌های زانو: کلیدهای تشخیصی در شرح حال و معاینه فیزیکی**
شرح حال	معاینه فیزیکی	تشخیصی که باید مد نظر باشد
آسیب مستقیم به قدام تیبیا، آسیب‌های ناشی از هیپرفلکسیون یا هیپراکستانسیون به زور، درد در ناحیه خلفی، درد هنگام زانو زدن	مثبت بودن آزمون کشویی خلفی (posterior drawer) یا فرونشستن خلفی (posterior sag)، تورم خفیف یا با شروع آهسته، محدودیت حرکت همراه با درد (فلکسیون ۲۰-۱۰ درجه)	پارگی لیگامان صلیبی خلفی
آسیب حین جهش یا چرخش پا روی محور خود، احساس گسیختگی، صدای تق قابل شنیدن، ناپایداری، تورم زودهنگام (طی ۲-۱ ساعت)	مثبت بودن آزمون لاکمن یا آزمون کشویی قدامی یا آزمون تغییر محور، فقدان اکستانسیون بیش از حد	پارگی لیگامان صلیبی قدامی
آسیب حین چمباتمه زدن یا آسیب‌های همراه با برش یا چرخش، آسیب همراه با چرخش جزئی در سنین بالاتر، جا خالی دادن مفصل، قفل شدن یا گیر کردن مفصل	تندرنس مفصلی، مثبت بودن آزمون مک‌موری، افیوژن مفصلی، فقدان اکستانسیون (قفل شدن زانو)	پارگی منیسک

**جدول 1. اندیکاسیون‌های رادیوگرافی در مبتلایان به آسیب حاد زانو**
اندیکاسیون	معیارهای کالج رادیولوژی آمریکا	قاعده زانوی اتاوا	قاعده زانوی پیتسبورگ
سن زیر 12 سال یا بالای 50 سال			×
سن بالای 55 سال		×
تغییر وضعیت ذهنی	×
زمین خوردن یا ترومای غیر نافذ			×
فقدان توان تحمل وزن در 4 قدم (یعنی 2 بار جابجایی وزن) بلافاصله پس از آسیب یا در بخش اورژانس	×	×	×
ناتوانی در فلکسیون زانو تا 90 درجه	×	×
افیوژن مفصلی طی 24 ساعت پس از ضربه مستقیم یا زمین خوردن	×
تندرنس روی سر فیبولا یا تندرنس فقط روی کشکک بدون وجود تندرنس روی نواحی استخوانی دیگر	×	×