هشدارهای جدید سازمان غذا و داروی آمریکا درخصوص تجویز تستوسترون

در بازنگری‌های اخیر در برگه اطلاعات دارویی تستوسترون، هشدارهای بیشتری در مورد عوارض آن در مصرف‌کنندگان افزوده شده است. سازمان غذا و داروی آمریکا در سال‌های اخیر 3 اصلاحیه مهم برای برچسب اطلاعات دارویی تستوسترون اعلام کرده است. در سال 2009 میلادی، یک هشدار در مورد خطر ناشی از مصرف همه فراورده ‌های به شکل ژل جلدی در گروه زنان و کودکان اضافه شد. در سال 2014 میلادی نیز براساس مطالعات پس از ورود به بازار دارو، هشدار در مورد خطر ترومبوآمبولی وریدی به تمام فراورده ‌های حاوی تستوسترون افزوده شد و در جدیدترین اطلاعیه در مارس 2015 میلادی، سازمان غذا و داروی آمریکا اطلاعاتی را در مورد خطرات درمان جایگزین تستوسترون منتشر کرد. این بیانیه، به همه تولیدکنندگان فراورده ‌های حاوی تستوسترون ابلاغ شد و براساس این بیانیه آنها موظف به قید هشدار در مورد افزایش خطر حملات قلبی و سکته مغزی در برگه اطلاعات دارویی شدند. همچنین، این بیانیه تولیدکنندگان را ملزم به قید واضح اندیکاسیون مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا برای تستوسترون کرد: «تستوسترون به عنوان درمان جایگزین، فقط در مردانی که سطوح تستوسترون آنها به دلیل اختلالات عملکردی بیضه، یا غده هیپوفیز است (که موجب عارضه‌ای با نام ‌هایپوگونادیسم می‌شود) مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکاست.»
سازمان غذا و داروی آمریکا هشدار داده که مواردی غیرمعمول و نابجا از تجویز درمان جایگزینی تستوسترون گزارش شده‌اند. به هر حال هنوز هم تستوسترون به میزان گسترده‌ای برای بهبود علائم بالینی در مردانی که به دنبال افزایش سن سطح تستوسترون پایین دارند، تجویز می‌شود.

تشخیص قطعی ‌هایپوگونادیسم در مردان

قبل از بررسی مطالعات قلبی-عروقی منتهی به انتشار اطلاعیه سازمان غذا و داروی آمریکا، مهم است که درک درستی از ‌هایپوگونادیسم داشته باشیم. ‌هایپوگونادیسم مردان، یک سندرم بالینی مادرزادی یا اکتسابی است که با کاهش سطوح تستوسترون یا بدون آن تظاهر می‌کند. این عارضه با علائم و نشانه‌های کمبود آندروژن مشخص می‌شود.‌ هایپوگونادیسم اولیه، یک بیماری عملکردی بیضه‌هاست که معمولا با غلظت پایین تستوسترون با یا بدون اسپرماتوژنز و بالا بودن غلظت‌های LH و FSH مشخص می‌شود. ‌هایپوگونادیسم ثانویه، یا ‌هایپوگونادوتروپیک ‌هایپوگونادیسم، یک اختلال محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد است که با افت غلظت تستوسترون با یا بدون اسپرماتوژنز مختل و نیز با غلظت‌های FSH و LH طبیعی یا کاهش یافته، مشخص می‌شود.

تردید در مطالعات قبلی

مردان معمولا بر اساس علائمی که به دنبال ادامه افت سطح تستوسترون تجربه می‌کنند با درخواست درمان ‌هایپوگونادیسم مراجعه خواهند کرد. طبق دستورالعمل بالینی انجمن اندوکرین آمریکا برای مردان بزرگسال با سندرم‌های کمبود اندروژن، علائم خاصی نظیر کاهش انرژی، خلق افسرده و کاهش قدرت عضلانی، علائمی عمومی‌اند و الزاما نشان‌دهنده ‌هایپوگونادیسم مردانه نیستند. علائم اختصاصی‌تر در ‌هایپوگونادیسم عبارتند از کاهش میل جنسی، ریزش موهای سطح بدن و احساس ناراحتی در پستان. مطالعات اولیه روی درمان جایگزینی تستوسترون در مردانی که این علائم را تجربه می‌کنند سودمند بوده‌اند؛ اما یافته‌ها در مورد ایمنی درمان درازمدت این درمان، ضد و نقیض است. مشکلات قلبی-عروقی به دنبال تستوسترون درمانی جایگزین، اولین بار در مردان سالمند با محدودیت‌های حرکتی(مطالعهTOM) مشخص شد و در سال 2009 میلادی در نشریه مطالعات بالینی معاصر، به چاپ رسید. در مطالعه TOM، اثرات تجویز تستوسترون در قدرت عضلانی مردان سالمند بررسی شد. مطالعه خیلی زود به دلیل شیوع بالاتر حوادث قلبی-عروقی در مصرف‌کنندگان تستوسترون پایان داده شد. در سال 2014 میلادی، 2 مطالعه جداگانه حوادث قلبی-عروقی ناشی از مصرف تستوسترون را بررسی کردند. طبق یافته‌های حاصل، صرفنظر از سابقه بیماری قلبی-عروقی، در مردان سالمند دریافت‌کننده تستوسترون خطر حوادث قلبی-عروقی افزایش می‌یابد. ویژن و همکارانش(Vigen et al) یافته‌های خود را از یک مطالعه گذشته‌نگر کوهورت در مردان سالمند با سطوح پایین تستوسترون و بیماری عروق کرونری منتشر کردند. طبق این مطالعه، افزایش معناداری در عوارضی نظیر سکته مغزی، حملات قلبی و مرگ در گروه دریافت‌کننده تستوسترون درمانی جایگزین، در مقایسه با گروهی که تستوسترون درمانی جایگزین دریافت نکردند گزارش شد. فینکل و همکارانش نتایج یک متاآنالیز را که نشان داد مردان بالای 65 سال صرف‌نظر از سابقه بیماری قلبی-عروقی، با خطر دوبرابری حمله قلبی روبرو هستند منتشر کرد. همچنین نشان دادند که مردان بالای 65 سال که سابقه بیماری قلبی از پیش موجود را دارند، 2 تا 3برابر بیشتر در معرض خطر حمله قلبی هستند. مطالعات انجام شده توسط فینکل و ویژن، مخالفت‌هایی را در عرصه درمان با آندروژن ایجاد کرد. محققان مخالفت‌های خود با این یافته‌ها را منتشر کردند و اعتراض کردند که نتایج حاصل از این دو مطالعه، از آنالیز گذشته‌نگر اطلاعات 20 سال قبل به‌دست آمده‌اند. انجمن اندوکرین، انجمن اورولوژی و انجمن اختلالات جنسی آمریکا، همگی تذکر دادند که یافته‌های به‌دست آمده برای این نتیجه‌گیری، همه گذشته‌نگر بوده‌اند و مطالعات آینده‌نگر تصادفی برای اندازه‌گیری میزان بروز حوادث قلبی-عروقی در دریافت‌کنندگان درمان جایگزینی تستوسترون وجود ندارند. اخیرا مطالعه‌ای از سوی انستیتو ملی سالمندی برای بررسی اینکه آیا درمان با تستوسترون در مردان باعث بهبود عملکرد فیزیکی یا جنسی آنان می‌شود یا نه و نیز آیا می‌تواند عوامل خطرساز برای بیماری‌های قلبی-عروقی و دیابت را کاهش دهد یا نه ترتیب داده شده است. البته طبق اعلام پیتر جی اسنیدر، این مطالعه برای ارزیابی افزایش خطر مشکلات قلبی-عروقی در این گروه از بیماران طراحی نشده است.

دستورالعمل‌های تستوسترون درمانی جایگزین

هایپوگونادیسم در مردان با علائم و نشانه‌های بالینی در کنار 2 افت سطح تستوسترون صبحگاهی با فواصل جداگانه تشخیص داده می‌شود. تکرار اندازه‌گیری سطح تستوسترون ضروری است زیرا سطح تستوسترون در طول روز متغیر است؛ بنابراین یکبار پایین بودن آن نمی تواند به معنای همیشه پایین بودنش باشد. سطوح LH و FSH نیز یکبار برای افتراق انواع اولیه و ثانویه بیماری اندازه‌گیری می‌شوند. برای محاسبه احتمال بروز بدخیمی پروستات، اندازه‌گیری PSA در قبل از شروع درمان، ماه‌های 3 و 6 و سپس سالانه ضروری است. اندازه‌گیری سطح هماتوکریت برای بررسی خطر ابتلا به ‌هایپوکسی و آپنه، در همان فواصل ذکر شده برای PSA توصیه شده است. در مبتلایان به بیماری‌های زمینه‌ای ، آزمون‌های تکمیلی دیگری نیز به طور اختصاصی توصیه می‌شود.
هنگامی که به یک بیمار شروع تستوسترون درمانی جایگزین را توصیه می‌کنید، لازم است برایش توضیح دهید که این درمان برای برطرف کردن ‌هایپوگونادیسم است و به تنهایی اثری روی اختلالات جنسی ایجاد شده نخواهد داشت. تمام فراورده ‌های مطرح برای درمان جایگزینی تستوسترون، باید همیشه مستقیما توسط پزشک تجویز شوند. در مورد محصولاتی که به شکل ژل یا محلول هستند، بیمار باید با شستشوی دست‌ها پس از مصرف و پوشاندن موضع مصرف با البسه، از تماس زنان و کودکان با این فراورده ‌ها جلوگیری کند. سایر توصیه‌های عمومی برای این گروه بیماران عبارتند از:

مانیتورینگ علائم و نشانه‌های ترومبوآمبولی(درد قفسه سینه، ورم اندام‌ها و کوتاهی تنفس)
اگر بیمار مصرف یک دوز دارو را فراموش کرد، بلافاصله پس از به یاد آوردن، دوز دارو را مصرف کند. اگر نزدیک زمان مصرف دوز بعدی داروست، بیمار باید دوز فراموش شده را کنار بگذارد و دوز دو برابر مصرف نکند.
اگر بیمار دیابتی است، اندازه‌گیری مرتب سطح قندخون لازم است. در صورت خارج شدن میزان قندخون از محدوده مجاز با وجود مصرف داروهای ضددیابت، بیمار سریعا با پزشک تماس بگیرد.
اگر بیمار دچار ضعف و بی‌حالی، تنفس نامرتب یا تغییرات رنگ پوست شد، سریعا با پزشک تماس بگیرد.
در بیمارانی که به طور همزمان از تستوسترون و اکسی فن بوتازون استفاده می‌کنند، خطر افزایش سطح سرمی دارو مطرح است.
در مورد عوارض ناخواسته دارویی نظیر ژنیکوماستی، آپنه در حین خواب، دیس لیپیدمی، ‌هایپرکلسمی و افزایش بروز آکنه به بیماران هشدار دهید./

*نشریه سپید به نقل از 2015,US.Pharmacist