مدیریت نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی

نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، در بیش از 40 درصد از بیمارانی که تحت شیمی‌درمانی قرار می‌گیرند، تجربه می‌شود و شیوع آن در بیمارانی که چندین داروی شیمی‌درمانی را تجربه می‌کنند به مراتب بیشتر است.

نوروپاتی محیطی، عارضه‌ای جدی است که با آسیب مناطق دیستال و با الگوی انتشار متقارن اعصاب محیطی تظاهر می‌یابد و ممکن است از خانواده‌های مختلف دارویی نظیر داروهای شیمی‌درمانی ناشی شود. نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، در بیش از 40 درصد از بیمارانی که تحت شیمی‌درمانی قرار می‌گیرند، تجربه می‌شود و شیوع آن در بیمارانی که چندین داروی شیمی‌درمانی را تجربه می‌کنند به مراتب بیشتر است.
نوروپاتی محیطی، یک بیماری سیستمیک است و آثار منفی آن بر کیفیت زندگی بیماران قابل انکار نیست. علائم درمان‌نشده نوروپاتی محیطی ممکن است باعث درد و اختلال در عملکرد زندگی روزمره بیماران شود. تظاهرات نوروپاتی محیطی براساس نوع فیبرهای عصبی درگیر در این بیماری متغیر است. آسیب اعصاب حسی با احساس کرختی، ضعف، درد، گزگز و سوزش همراه است و با الگوی دستکش و جوراب در اندام‌های انتهایی انتشار می‌یابد. شکایات دیگری نظیر احساس راه رفتن روی سوزن یا پونز، تغییر آستانه تحمل درد و متفاوت شدن حساسیت نسبت به دما نیز مطرح است. آسیب اعصاب حرکتی اغلب با اسپاسم‌های عضلانی یا شلی عضلات تظاهر می‌کند و طی آن قدرت عضلات کاهش می‌یابد. بیمارانی که به آسیب اعصاب اتونوم دچار می‌شوند، افت فشار خون وضعیتی، یبوست و خشکی را خواهند داشت که ممکن است پس از ورزش و حمام آب داغ وخیم‌تر شود. به نظر می‌رسد که سلول‌های التهابی در پاتوفیزیولوژی نوروپاتی محیطی به دلیل آزادسازی واسطه‌های التهابی که در ایجاد درد نوروپاتیک نقش دارند، دخیل‌اند. منشاء نوروپاتی محیطی در هر بیمار متفاوت است. بیماری‌های سیستمیک، اختلالت متابولیک، کمبودهای تغذیه‌ای، الکلیسم، عفونت‌ها، اختلالات ژنتیکی و داروهایی نظیر داروهای شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای قلبی، مهارکننده‌های سیستم ایمنی هر کدام ممکن است مسبب نوروپاتی محیطی باشند.

چرا شیمی‌درمانی نوروپاتی می‌دهد؟

نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، عارضه شدید بسیاری از داروهای شیمی‌درمانی نظیر آلکالوئیدهای وینکا، مشتقات تاکسان و ترکیبات پلاتینوم است، اما دیگر داروهای ضدسرطان نظیر تالیدوماید، لنالیدوماید، بورتزوماب و ایکسابپیلون نیز در ایجاد نوروپاتی محیطی دخیل می‌دانند. نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، اغلب وابسته به دوز دارو بوده و آثار منفی بر کیفیت زندگی بیماران و روند شیمی‌درمانی وی بر جای می‌گذارد و پزشک به اجبار دوز داروهای شیمی‌درمانی را با هدف برطرف کردن این عوارض کاهش می‌دهد یا گاه درمان را متوقف می‌کند. این مسمومیت دارویی، در میان 30 تا 40 درصد از بیماران دریافت‌کننده شیمی‌درمانی تجربه و شیوع آن با افزایش تعداد داروهای مورد استفاده در شیمی‌درمانی بیشتر می‌شود. شیوع کلی نوروپاتی ناشی از شیمی‌درمانی، بسته به نوع رژیم شیمی‌درمانی، دوز داروها، مدت درمان، سن بیماران، نژاد آنها، درمان‌های همزمان و ابتلا به بیماری‌های زمینه‌ای متفاوت است. مکانیسم ایجاد نوروپاتی بسته به داروی شیمی‌درمانی مصرفی بیمار متفاوت است. آلکالوئیدهای وینکا (وینکریستین، وینبلاستین، وینورلبین)، داروهای ضدمیکروتوبول و مشتق از گیاه پری وینکل ماداگاسکار هستند و اندیکاسیون‌های متنوعی نظیر بدخیمی‌های هماتولوژیک و لنفاوی و نیز تومورهای جامد دارند. هر چند که مکانیسم دقیق نوروپاتی ناشی از درمان با آلکالوئید وینکا مشخص نیست، وینکریستین به‌عنوان نوروتوکسیک‌ترین عضو این خانواده دارویی معرفی می‌شود. مشتقات تاکسان نظیر پاکلیتاکسل و دوستاکسل نیز جزیی از خانواده داروهای ضدمیکروتوبول هستند که در درمان بدخیمی‌های پستان، تخمدان، پروستات، ریه، معده و گردن تجویز می‌شوند. مکانیسم اثر نوروپاتی محیطی ناشی از تاکسان به درستی مشخص نیست؛ اما به نظر می‌رسد که با انتشار میکروتوبول‌ها و آثار آن روی فعالیت انتقال آکسونی مرتبط باشد. ترکیبات پلاتینوم مانند سیس پلاتین، کاربوپلاتین و اگزالی پلاتین برای درمان بدخیمی‌های تخمدان، بیضه، مثانه و کولورکتال تجویز می‌شوند. مکانیسم ایجاد نوروپاتی محیطی ناشی از ترکیبات پلاتینوم به این شکل است که القای برانگیختگی آکسونی موجب تغییر در تخلیه مستمر کانال‌های سدیم وابسته به ولتاژ و استرس اکسیداتیو می‌شود. نوروپاتی محیطی ناشی از سیس پلاتین، ازنوروپاتی محیطی ایجاد شده توسط سایر داروهای این گروه شدیدتر و شایع‌تر است. نوروپاتی محیطی ناشی از اگزالی پلاتین ممکن است اشکال حاد یا مزمن داشته باشد. فاکتورهای خطرساز ابتلا به نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی عبارتند از یک رژیم‌ درمانی حاوی داروهایی که در فوق اشاره شد، شروع با دوز بالای دارویی، مدت درمان طولانی، سن بالا، نژاد سیاه، استفاده همزمان از چند رژیم شیمی‌درمانی، بیماری‌های زمینه‌ای از پیش موجود نظیر دیابت، الکلسیم، بیماری‌های مزمن کبدی، عفونت HIV، بیماری عروق محیطی، آمیلوئیدوزیس و کمبودهای تغذیه‌ای. شروع علائم نوروپاتی ناشی از شیمی‌درمانی و مدت بروز آنها متفاوت است. گاه چند هفته یا چند ماه پس از شروع درمان، آغازشده و طی یا پس از قطع درمان به حداکثر می‌رسند. در برخی از بیماران تا مدت‌ها پس از قطع درمان، علائم نوروپاتی ادامه داشته و ممکن است دائمی باشند. ماهیت متفاوت نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، در پیش گرفتن استراتژی‌های درمانی منحصر به فرد برای هر بیمار را ایجاب می‌کند.

درمان‌های نوروپاتی دارویی

ونلافاکسین تنها داروی اثربخش در پیشگیری از نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی است، اما تجویز آن به‌طور رایج به دلیل آثار ناشناخته آن بر فعالیت ضدتوموری اگزالی پلاتین هنوز توصیه نمی‌شود. درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی باید بر به حداقل رساندن علائم و پیشگیری از مسمومیت عصبی شدیدتر در مبتلایان متمرکز باشد.

درمان دارویی: داروهایی که برای این منظور مورد استفاده قرار می‌گیرند، عبارتند از دولکستین، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، ضدتشنج‌ها، ترکیبات دارویی موضعی، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و درمان با اپیوئیدها. دولکستین، یک مهارکننده بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین و خط اول درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی در نظر گرفته می‌شود. دولکستین، تنها گزینه دارویی است که از سوی انجمن کلینیکال انکولوژی آمریکا در دستورالعمل‌های درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی توصیه شده است. شواهد بسیاری به نفع تجویز ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای (آمی‌تریپتیلین و نورتریپتیلین)، ضدتشنج‌ها (گاباپنتین، پره گابالین) و ترکیبات موضعی نظیر ژل ترکیبی باکلوفن، آمی تریپتیلین و کتامین در درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی موجود است. بنابراین در صورت در نظر گرفتن فواید، عوارض جانبی، هزینه و شرایط بیمار می‌توان از این گزینه‌ها برای کاهش درد بیماران استفاده کرد. از ترکیب کردن یکی از این داروها با دوزاژ استاندارد اپیوئیدها، می‌توان برای کاهش عوارض (یبوست، خواب‌آلودگی، تهوع، استفراغ، تضعیف تنفسی، وابستگی دارویی) مصرف طولانی مدت هر کدام از آنها استفاده کرد.
درمان غیردارویی: به دلیل شواهد محدود موجود به نفع استفاده از گزینه‌های دارویی در درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، گزینه‌های غیردارویی که بتوانند درد بیمار را کاهش دهند و از علائم آزاردهنده آن بکاهند، مطرح شده‌اند. گزینه‌های غیردارویی اثربخش مطرح در درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی عبارتند از کاهش دوز داروهای شیمی‌درمانی، قطع مصرف داروی اصلی مسبب علائم، طب سوزنی، گرم نگهداشتن بیمار، فعالیت فیزیکی و ماساژ مناطق درگیر. مکمل‌های غذایی نظیر آلفالیپوئید اسید، کلسیم، گلوتامین، گلوتاتیون، مگنزیوم استیل سیستئین، اسیدهای چرب امگا3، ویتامینB6 و ویتامینE در مطالعات متعددی در درمان نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی موثر تشخیص داده شده‌اند. روش‌هایی نظیر تحریک الکتریکی اعصاب از خلال پوست نیز در دستورالعمل‌های انجمن کلینیکال انکولوژی آمریکا مطرح شده‌اند. در سال 2013 میلادی مطالعه‌ای که روی مراقبت‌های خودمحوری در مبتلایان به نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی به دنبال ابتلا به بدخیمی کولورکتال تحت درمان با اگزالیپلاتین انجام شد، نشان داد که به دلیل سهولت استفاده، ایمنی و اثربخشی نسبی، گزینه‌های غیردارویی درمان این عارضه باید بیشتر مورد استفاده قرار گیرند. فیزیوتراپی و فعالیت‌های فیزیکی نیز به نظر می‌رسد که در برخی از موارد کمک‌کننده‌اند./