در زنان شیرده مبتلا به روماتیسم مصرف چه داروهایی ممنوعیت ندارد؟

در بسیاری از بیماری های روماتیسمی از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس و انواع اسپوندیلوآرتروپاتی ها احتمال تشدید بیماری پس از زایمان وجود دارد. لذا کنترل موثر بیماری جهت مهار پیشرفت آن و نیز توانمند کردن مادر در مراقبت از شیرخوارش بسیار مهم است. از طرفی استفاده از شیر مادر به خاطر فواید تغذیه ای، ایمونولوژیک، تکاملی، روانی، اجتماعی، اقتصادی و محیطی بهترین روش تغذیه نوزادان محسوب می شود. بنابراین لازم است در قطع بی مورد آن دقت بیشتری کنیم.

در بسیاری از بیماری های روماتیسمی از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس و انواع اسپوندیلوآرتروپاتی ها احتمال تشدید بیماری پس از زایمان وجود دارد. لذا کنترل موثر بیماری جهت مهار پیشرفت آن و نیز توانمند کردن مادر در مراقبت از شیرخوارش بسیار مهم است. از طرفی استفاده از شیر مادر به خاطر فواید تغذیه ای، ایمونولوژیک، تکاملی، روانی، اجتماعی، اقتصادی و محیطی بهترین روش تغذیه نوزادان محسوب می شود. بنابراین لازم است در قطع بی مورد آن دقت بیشتری کنیم.
مادرانی که از شیر خود کودک را تغذیه می کنند با کاهش خطر بیماری دیابت نوع 2، سرطان پستان، سرطان تخمدان و افسردگی پس از زایمان روبرو می شوند. در مقابل کاهش خطر عفونت، درماتیت آتوپیک، آسم کودکان، چاقی، دیابت نوع یک و دو، لوسمی، سندرم ناگهانی شیرخواران و آنتروکولیت نکروزان، ارمغانی است که مادر به نوزادش هدیه می کند.

بیشتر بخوانید: مادر بودن با وجود روماتیسم

دیدگاه کلی درمورد تجویز داروها در شیردهی

طبقه بندی تجویز داروها در حاملگی و شیردهی که توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) به شکل کنونی آن توصیه شده است، گاهی برای پزشکانی که با بیماری های مزمن روماتولوژیک سر و کار دارد، راه گشا نمی باشد. این اطلاعات اکثرا بر مبنای مشاهدات تجربی و پره کلینیکال حیوانی بوده و امکان کارآزمایی داروهای جدید در شیردهی وجود ندارد. تجربیات انسانی اغلب به دنبال تجویز تصادفی دارو در دوران بارداری و شیردهی می باشند و تنها داروهایی اجازه ورود به مطالعات کنترل شده می یابند که safe یا ایمن طبقه بندی شوند و لذا مطالعات بسیار کم و محدود می باشند.
به عنوان قانون کلی چنانچه غلظت دارویی در شیر مادر، کمتر از 0/1 درصد باشد به عنوان داروی ایمن تلقی می شود. در حالی که اگر بیش از 10 درصد داروی مصرفی از طریق شیر به نوزاد برسد، باید با احتیاط کامل با آن برخورد شود.

در مورد بسیاری از داروهای ایمونوساپرسیو و داروهای بیولوژیک، توصیه ها عمدتا اساس تجربی نداشته و بر مبنای ملاحظات تئوریک است.
تجویز داروهای پردنیزولون، سولفاسالازین و هیدروکسی کلروکین به مادر در دوران شیردهی غالبا قابل قبول و بدون خطر می باشد.
مصرف آزاتیوپرین در دوران شیردهی بیشتر از داروهای فوق مورد بحث است. ولی در نهایت توسط بسیاری از متخصصین روماتولوژی، برای درمان مادران شیرده به کار گرفته شده است بدون اینکه عوارض واضح و قابل توجهی برای شیرخوار به همراه داشته باشد. آزاتیوپرین و متابولیت های فعال همراه آن به میزان کمی در شیر مادر وارد می شود و خیلی جزئی در بدن شیرخوار تجمع می یابد.

در ادامه بطور خلاصه به شرح چگونگی استفاده از برخی داروهای رایج روماتولوژی در شیردهی می پردازیم.

تجویز داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) در شیردهی

بیشتر NSAID ها به میزان بسیار کمی در شیر ترشح می گردند. آکادمی آمریکایی متخصصین اطفال مصرف فلوفنامیک اسید، ایبوپروفن، ایندومتاسین، دیکلوفناک، مفنامیک اسید، ناپروکسن، پیروکسیکام و تولمتین را در مادران شیرده مجاز دانسته است. آسپرین در دوزهای بالای 100 میلی گرم روزانه باید کاملا با احتیاط مصرف گردد. شیردهی بلافاصله قبل از مصرف یک دوز NSAID می تواند باعث کاهش دریافت NSAID توسط شیرخوار گردد. تجویز NSAID به مادرانی که کودکان شیرخوار دچار زردی دارند، منع شده است.
ایبوپروفن به خصوص به علت نیم عمر کوتاه آن و اینکه به میزان کمی در شیر مادر وارد می شود، انتخاب مناسبی به عنوان ضد التهاب و ضد درد در مادر شیرده می باشد.

تجویز کورتیکواستروئیدها در شیردهی

میزان پردنیزولون اندازه گیری شده در شیر مادر معمولا کمتر از 0/1 درصد پردنیزولون کلی خورده شده توسط مادر می باشد و این میزان اغلب کمتر از 10 درصد کورتیزول طبیعی تولید شده توسط شیرخوار می باشد که احتمالا اثر بالینی ناچیزی بر روی شیرخوار خواهد داشت. حداکثر سطح کورتیکواستروئید اغلب 2 ساعت پس از دوز خوراکی در شیر مادر دیده می شود و سپس به سرعت غلظت آن کاهش می یابد.
شیردهی با دوزهای متوسط پردنیزولون مجاز بوده ولی چنانچه مادر دوزهای بالای 40 میلی گرم مصرف می کند، بهتر است شیردهی 4 ساعت پس از مصرف آن شروع شود.
گزارش های قابل توجهی در مورد مصرف دگزامتازون یا بتامتازون در شیردهی موجود نمی باشد.
تجویز سولفاسالازین در شیردهی دریافت سولفانامیدها از طریق شیر خطر قابل توجهی را برای نوزادان شیرخوار رسیده و سالم ایجاد نمی کند و منعی ندارد. ولی در نوزادان بیمار، نارس، دچار دیسترس، نوزادان با بیلی روبین بالا یا کمبود G6PD بهتر است از تجویز سولفاسالازین اجتناب گردد.

تجویز هیدروکسی کلروکین در شیردهی

چنانچه شیرخواری به صورت تخمینی حدود 1000 سی سی شیر مادر در 24 ساعت دریافت کند 1/1 میلی گرم هیدروکسی کلروکین یا تقریبا 0/35 درصد دوز روزانه دریافتی مادر، وارد دستگاه گوارش شیرخوار می شود که دوز قابل توجهی نیست. آکادمی متخصصین اطفال آمریکا تجویز کلروکین و هیدروکسی کلروکین به مادران شیرده را مجاز دانسته است.

صفحه جدید

در جدول زیر داروهایی که به صورت شایع در روماتولوژی کاربرد دارند و ممکن است به یک خانم در حین شیردهی تجویز شود به اختصار آورده شده است:

دارو	ورود به شیر مادر و خطرات	امکان تجویز در زمان شیردهی
پتیدین	در شیر مادر وارد می شود ولی خطری مشاهده نشده است	بله - کاربرد آن بلامانع می باشد
ترامادول	احتمالا مقدار جزئی در شیر وارد می گردد و مضر نخواهد بود	خیر – بهتر است اجتناب گردد
مورفین	دوزهای درمانی احتمالا عوارضی برای شیرخوار نخواهد داشت. علایم قطع مورفین در شیرخواران مادران وابسته دیده می شود	بلی – درصورت نیاز می توان دوزهای درمانی آن را تجویز نمود ولی تا حد امکان اجتناب گردد
کورتیکواستروئید	مقدار جزئی هیدورکورتیزون و تا 25 درصد از سطح پردنیزولون مادر دریافت می شود	بلی – چنانچه دوز بالاتر از 20 میلی گرم پردنیزولون تجویز می شود به منظور کاهش مواجهه شیرخوار، شیردهی باید پس از 4 ساعت از آخرین دوز کورتیکواستروئید باشد
مهارکننده های cox-2	اطلاعات ناکافی در انسان	خیر – بنابر خطر تئوریک ممنوع می باشد
هیدروکسی کلروکین	در شیر مادر وارد می شود	بلی – می توان در زمان شیردهی ادامه داد
متوترکسات	به میزان کم در شیر ترشح می شود	خیر – تجویز متوترکسات در زمان شیردهی ممنوع می باشد
لفلونامید	اطلاعاتی در دسترس نمی باشد	خیر – بنابر خطر تئوریک ممنوع می باشد
سولفاسالازین	مقدار خیلی ناچیزی در شیر ترشح می شود. در شیرخواران نارس مبتلا به زردی و دچار کمبود G6PD قطعا بهتر است اجتناب گردد	بلی – بهتر است همرا با مکمل های اسید فولیک و با احتیاط تجویز گردد
املاح طلا	در شیر مادر ترشح می شود و جذب آن توسط شیرخوار می تواند باعث راش، نفریت، هپاتیت و مشکلات خونی گردد	خیر – می بایست اجتناب گردد
آزاتیوپرین	آزاتیوپرین و متابولیت های آن به میزان کم در شیر مادر یافت می شود	بلی – بهتر است دوز آن بیشتر از 2 میلی گرم در کیلوگرم در روز نباشد و با مادر پیرامون خطر و فایده دارو صحبت شود
سیکلوسپورین	بلی- بهتر است ترجیحا دوز تجویزی کمتر از 2/5 میلی گرم در کیلوگرم در روز باشد و راجع به منافع و خطرات آن با مادر صحبت شود	میزان ورود به شیر مادر بر حسب شرایط متفاوت است
سیکلوفسفامید	در شیر ترشح می شود	خیر – ممنوع می باشد
مایکوفنولات مفتیل	در شیر وارد می شود	خیر – باید از مصرف آن در شیردهی پرهیز کرد
آنتاگونیست های TNF-α	اتانرسپت در شیر مادر ترشح می شود. اینفلکسیمب در شیر مادر وارد نمی شود. درمورد ادالیمومب مطالعه صورت نگرفته است.	خیر – داده های کافی وجود ندارد و بنابراین باید اجتناب شود
Anakinra	مشخص نیست	خیر – اطلاعات کافی موجود نیست، بنابراین باید اجتناب شود
Rituximab Tocilizumab Abatacept	میزان ترشح آن در شیر مادر نامشخص است	خیر – داده های کافی وجود ندارد، بنابراین باید اجتناب شود
ایمونوگلوبین IV (IVIG)	مقاله منتشر نشده است	بلی – امکان تجویز در شرایط ضروری وجود دارد
هپارین و هپارین با وزن مولکولی پایین	در شیر مادر وارد نمی شود	بلی – در حین شیردهی می توان تجویز نمود
وارفارین	ترشح مختصر در شیر مادر	بلی – در حین شیردهی می توان تجویز نمود
کلرامبوسیل	میزان ترشح آن در شیر مادر نامشخص است	خیر – داده های کافی وجود ندارد، بنابراین باید اجتناب شود