پارگی رباط صلیبی قدامی زانو

یکی از شایعترین آسیب های زانو، کشیدگی یا پارگی لیگامان متقاطع –صلیبی- قدامی –جلویی- است که معمولا در حین ورزش های پرتحرکی مثل فوتبال یا والیبال ایجاد می شود.

آناتومی زانو

به گزارش «بهپو»، زانو بزرگترین مفصل بدن است. این مفصل از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان تشکیل شده است. قسمت پایینی استخوان ران، قسمت بالایی استخوان ساق و استخوان کشکک. قسمت انتهای پایینی ران روی ساق حرکات لولایی دارد و کشکک در فرورفتگی شیار مانند پهنی که در جلوی انتهای پایینی ران قرار دارد میتواند به طرف بالا و پایین حرکت کند. مفصل زانو لیگامان های قوی دارد که استخوانها را به یکدیگر متصل می کند. این لیگامان ها مانع میشوند که استخوان های تشکیل دهنده مفصل در هر جهتی حرکت کنند.
به زبان دیگر وظیفه آنها اجازه و تسهیل حرکت استخوان ها فقط در جهت های خاص است. مهم ترین جهتی که لیگامان های زانو اجازه حرکت میدهند خم و راست شدن زانو است گرچه زانو در جهات دیگر هم حرکات خفیفی دارد. زانو چهار لیگامان مهم دارد که عبارتند از

لیگامان متقاطع قدامی یاACL
لیگامان متقاطع خلفی یا PCL
لیگامان کلترال داخلی یا MCL
لیگامان کلترال خارجی یاLCL

لیگامان های متقاطع در داخل زانو به صورت ضربدری در مقابل یکدیگر قرار گرفته اند به صورتی که لیگامان متقاطع قدامی در جلوی لیگامان متقاطع خلفی است. وظیفه اصلی این لیگامان ها ممانعت از لغزیدن ساق به جلو و عقب نسبت به ران است. لیگامان متقاطع قدامی در وسط مفصل زانو و بصورت مایل قرار گرفته است و مانع از لغزیدن ساق به سمت جلو میشود. این لیگامان همچنین در حفظ پایداری چرخشی زانو موثر است.

رباط صلیبی قدامی چگونه آسیب می بیند

تقریبا نصف آسیب های لیگامان متقاطع قدامی همراه با آسیب به دیگر قسمت های زانو مثل آسیب به غضروف مفصل، منیسک و دیگر لیگامان های زانو است. آسیب این لیگامان در ۵۰ درصد موارد همراه با آسیب به منیسک، در ۳۰ درصد موارد همراه با آسیب به غضروف مفصلی و در ۳۰ درصد موارد همراه با آسیب به لیگامان های جانبی یا کلترال زانو است.
آسیب لیگامان صلیبی قدامی زانو ممکن است بصورت فقط یک کشیدگی باشد و یا ممکن است لیگامان دچار پارگی ناقص یا پارگی کامل شود. اکثر آسیب های این لیگامان بصورت پارگی کامل است. لیگامان متقاطع قدامی با مکانیسم های متفاوتی پاره می شود. تغییر ناگهانی وضعیت تنه روی زانو، ایستادن ناگهانی در حین دویدن، جهیدن و رسیدن مجدد به زمین در وضعیت نامناسب و ضربه مستقیم مثل تکل در فوتبال همگی میتوانند علل ایجاد اسیب در این لیگامان باشند. وارد شدن ضربه شدید از جلو به پایین ران میتواند موجب پارگی رباط متقاطع قدامی شود.
محل پارگی رباط ممکن است در محل اتصال آن به استخوان های ران یا درشت نی بوده و یا در وسط تاندون ایجاد شود. گاهی اوقات وقتی رباط صلیبی تحت کشش زیادی قرار می گیرد ممکن است بجای پاره شدن تکه ای از استخوان را در محل چسبیدن به ران یا درشت نی از این استخوان ها جدا کرده و پارگی خود را بدین صورت نشان دهد.

علایم بالینی پارگی رباط صلیبی قدامی

در موقع پارگی یک صدای ناگهانی مثل پاره شدن چیزی در زانو احساس می شود و شخص ممکن است احساس کند زانویش از زیر تنه اش در می رود و ناپایدار شده است. بعد از آن درد شدید همراه با ایجاد تورم در ۲۴ ساعت اول بعد از پارگی و کاهش دامنه حرکت زانو ایجاد می شود. در بسیاری اوقات به دنبال پاره شدن رباط، خون زیادی در داخل مفصل زانو جمع می شود که به آن همارتروز «Hemarthrosis» می گویند.
در صورتی که بیمار درمان مناسبی را انجام ندهد معمولا درد و تورم و محدودیت حرکتی بعد از چند هفته یا چند ماه خودبخود خوب می شود ولی به علت پاره ماندن رباط، زانو ناپایدار خواهد شد و بیمار هر چند وقت یکبار دچار پیچ خوردگی زانو شده و بدنبال آن زانو متورم و دردناک می شود.

اگر بیمار به این علایم بی توجه باشد و همچنان به ورزش ادامه دهد به علت ناپایداری زانو، دیگر بافت های زانو به ویژه منیسک ها در معرض جدی آسیب قرار می گیرند.

تشخیص آسیب لیگامان متقاطع قدامی

مهمترین راه های تشخیص این آسیب توسط پزشک اطلاعاتی است که او از علایم بیمار و نحوه ایجاد آسیب می گیرد و معاینه ایست که از زانوی بیمار بعمل می آورد. با این حال روش های تصویربرداری مانند رادیوگرافی ساده و ام آر آی هم می تواند به تشخیص این آسیب کمک کند.

درمان

هدف از درمان جراحی پارگی لیگامان متقاطع یا صلیبی بازگرداندن پایداری به زانو است بطوری که بیمار بتواند به فعالیت های ورزشی خود برگردد.
مراقبت های اولیه به کاهش درد و تورم بلافاصله پس از آسیب زانو کمک می کند. منظور از مراقبت های اولیه دنبال کردن چهار مرحله زیر است:

استراحت دادن زانو: برای کم کردن فشار بر زانو استراحت کردن ضروری است.
کمپرس سرد: هر دو ساعت یک بار به مدت 20 دقیقه روی زانوی آسیب دیده یخ بگذارید تا از التهاب آن کم شود.
فشار: به کمک باند زانویتان را ببندید.
بالا گذاشتن عضو: موقعخوابیدن، زیر زانویتان بالشت بگذارید.

توانبخشی

درمان آسیب رباط صلیبی با چند هفته درمان توانبخشی شروع می شود. فیزیوتراپیست به شما آموزش می دهد که چطور ورزش هایی را انجام دهید که به بهبود زانو کمک می کنند. ممکن است پزشک برای شما بریس تجویز کند که به تثبیت زانو کمک می کند. شاید لازم باشد برای کاهش فشار به زانو از عصای زیر بغل هم کم بگیرید.
هدف از توانبخشی، کاهش درد و تورم، حفظ دامنه حرکتی کامل زانو و تقویت عضلات است. کسانی که فعالیت شدید ندارند، ورزش های سنگین انجام نمی دهند و ورزش هایی دنبال می کنند که فشار زیادی بر زانو وارد نمی کنند با موفقیت زیادی به درمان های توانبخشی پاسخ مثبت داده و آسیب رباط صلیبی آنها بهبود می یابد.

جراحی رباط صلیبی قدامی

بسیاری از پارگی های لیگامان متقاطع قدامی با بخیه زدن ساده بهبود نمی یابند. درمان جراحی این پارگی ها چیزی بیش از بخیه زدن ساده آنها است و آن را بازسازی می نامند؛ به این علت که پزشک ارتوپد بافت دیگری را که معمولا یک لیگامان است از قسمت دیگری از بدن به ناحیه ای که رباط متقاطع قدامی بوده است منتقل می کند تا این بافت جایگزین بافت قبلی شده و داربستی برای ترمیم لیگامان شود. این بافت ها راگرافت می نامند. معمولترین گرافت های مورد استفاده در این جراحی عبارتند از :

1-پیوند از تاندون کشکک
می دانیم که تاندون کشکک بین استخوان کشکک در بالا و قسمت بالایی استخوان درشت نی در پایین قرار گرفته است. در این روش یک سوم میانی تاندون کشکک را همراه با قسمتی از استخوان کشکک و قسمتی از استخوان درشت نی از خود بیمار جدا می کنند. از این روش بیشتر در ورزشکاران حرفه ای و در کسانی که در طول روز زانویشان زیاد با زمین تماس ندارد استفاده می شود.
احتمال موفقیت در این روش زیاد است ولی از عوارض مهم آن درد ناحیه کشکک بعد از عمل جراحی است. بیمار ممکن است در حین زانو زدن درد داشته باشد. احتمال اینکه زانو بعد از این عمل دچار قدری خشکی شود وجود دارد. در این روش جراحی احتمال شکستگی استخوان کشکک وجود دارد.

2-پیوند از تاندون همسترینگ
عضلات همسترینگ دسته ای از عضلات در قسمت داخلی و پشتی ران هستند. قسمتی از بخش تاندونی این دسته عضلانی، به نام تاندون سمی تندینو «Semitendinosus» برای پیوند به کار برده می شود. بعضی جراحان از تاندون گراسیلیس «Gracilis tendon» هم استفاده می کنند. در این روش احتمال عارضه درد کشکک و احتمال خشکی زانو بعد از جراحی کمتر از روش قبلی است. شکاف جراحی کوچکتر است و دوره بازپروری بعد از جراحی کوتاه تر است.
البته در این نوع جراحی ممکن است قدرت تاندون پیوند شده بعد از جراحی، کمتر از روش قبل باشد. در کسانی که شلی لیگامانی در کل بدن دارند احتمال مشکل ذکر شده بیشتر است. چون این تاندون در قسمت داخلی زانو قرار داشته و به پایداری این قسمت کمک می کند. بعضی جراحان عقیده دارند اگر بیمار همراه با آسیب لیگامان متقاطع قدامی، آسیب لیگامان کلترال داخلی «Medial collateral » هم داشته باشد از این نوع پیوند استفاده نشود چون ممکن است ناپایداری قسمت داخلی زانو را بیشتر کند.

3-پیوند از تاندون کوادری سپس
عضله چهارسر یا کوادری سپس در جلوی ران قرار دارد و توسط این تاندون به بالای کشکک متصل می شود. از این روش جراحی بیشتر در کسانی استفاده می شود که قبلاً یک بار جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی برای آنها انجام شده ولی به دلایلی موفق آمیز نبوده است. در این روش یک سوم میانی تاندون را همراه با قسمتی از استخوان کشکک که به آن چسبیده است را خارج کرده و به عنوان گرافت استفاده می کنند. این روش هم ممکن است مشکلاتی مثل روش پیوند از تاندون کشکک داشته باشد.

4-آلوگرافت
آلوگرافت ها «Allograft» پیوندهایی هستند که از افراد فوت شده گرفته می شوند. این بافت های پیوندی را از همان محل های پیوندهای قبلی که ذکر شد، ولی از فرد متوفی می گیرند. مزایای استفاده از این روش یکی اینست که از خود فرد پیوندی گرفته نمی شود و در نتیجه مشکلی در ناحیه دهنده پیوند ندارد. طول عمل کوتاه تر است و شکاف جراحی هم کوچکتر است.
از عوارض این عمل، احتمال انتقال بیماری ها از طریق بافت پیوند زده است. بعضی جراحان هم معتقدند این گرافت ها ممکن است قدرت کمتری از گرافت هایی که ار خود شخص گرفته می شوند داشته باشند. به نظر می رسد احتمال موفقیت در این روش در مقایسه با روش های قبلی کمتر است. در مطالعات جدید احتمال موفقیت در پیوند هایی که از خود فرد گرفته می شوند ۹۵ درصد و در پیوند های آلوگرافت حدود ۷۰ درصد است.

بیشتر بخوانید: مراقبت‌های پس از جراحی ترمیم پارگی منیسک و رباط زانو

بازسازی رباط صلیبی قدامی زانو در اطاق عمل

زانویی که باید روی آن عمل جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی انجام شود باید دامنه حرکتی خوبی داشته و بدون تورم باشد. پس اگر بیمار بدنبال ضربه اخیر دچار پارگی شده است ابتدا باید چند هفته صبر کند تا التهاب و تورم زانویش کم شود. در این مدت باید نرمش های خاصی تحت یک برنامه مشخص توسط بیمار انجام شود تا دامنه حرکتی مفصل طبیعی شود. تنها پس از طی این مراحل است که بیمار می تواند تحت عمل جراحی قرار گیرد. در این چند هفته بیمار از زانوبندهای خاصی استفاده می کند تا از فشار و آسیب بیشتر به زانو جلوگیری شود.
گرچه این عمل جراحی را می توان با شکاف دادن پوست روی زانو و باز کردن مفصل زانو هم انجام داد ولی امروزه جراحی، بیشتر به روش آرتروسکوپی انجام می شود. در این روش ابتدا گرافت از محل دهنده گرفته می شود و سپس با انجام آرتروسکوپی داخل زانو دیده می شود. زیر دید مستقیم آرتروسکوپ توسط دریل های مخصوص، در محلی که تاندون قبلی به سطح بالایی درشت نی چسبیده بود سوراخی شبیه یک تونل ایجاد می شود که از کمی پایین تر، از استخوان خارج می شود. همین کار را برای محل اتصال قبلی تاندون به ران هم انجام داده و تونلی در ران درست می کنند.
سپس گرافت را در داخل زانو طوری قرار می دهند که دو سر آن در دو تونل مذکور قرار گیرد. با این کار گرافت در محل تاندون قبلی قرار می گیرد. در این حال باید دو سر تاندون را در تونل های ایجاد شده محکم و ثابت کرد. این کار به وسیله پیچ یا واشر یا وسایل دیگر انجام می شود.

عوارض احتمالی بازساری لیگامان صلیبی قدامی چیست

مهمترین عوارض احتمالی این نوع جراحی عبارتند از

عفونت: احتمال آن حدود دو در هزار است.
انتقال بیماری ویروسی به بیمار : در روش آلوگرافت احتمال انتقال هپاتیت سی و یا ایدز حدود یک در میلیون است.
کاهش حس قسمت بالایی ساق
لخته شدن خون در ساق
باقی ماندن ناپایداری: بسته به نوع عمل احتمال آن بین ۳ تا ۳۰ درصد متغیر است.
خشکی زانو در ۵ تا ۲۵ درصد موارد ممکن است بعد از جراحی به وجود آید.
احتمال پارگی تاندون کشکک یا شکستگی کشکک
آسیب صفحه رشد بالایی زانو اگر جراحی در سنین نوجوانی و قبل از بسته شدن صفحه رشد انجام شود.
درد کشکک: احتمال آن بسته به روش استفاده شده بین ۵ تا ۵۰ درصد است. در روش استفاده از تاندون کشکک احتمال درد در حین زانو زدن ۴۰ درصد است.

بازپروری بعد از جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی زانو چگونه است

به گزارش «بهپو» و به نقل از «ایران ارتوپد»، از مهمترین قسمت های درمان انجام نرمش های بعد از جراحی است. اگر این نرمش ها به درستی انجام نشوند نتیجه مناسبی را نباید از جراحی انتظار داشت. با این نرمش ها دامنه حرکتی زانو به حد نرمال برگشته و قدرت عضلانی ران تقویت میشود. وقتی بیمار درد و تورمی در زانو نداشت و دامنه حرکتی زانو و قدرت عضلانی ران و توانایی هماهنگی بین عضلات اندام تحتانی به حد نرمال رسید میتواند به فعالیت ورزشی برگردد./