آشنایی با بیماری تب روماتیسمی، علل بروز و مراحل درمان

تب روماتیسمی یک بیماری التهابی است که پس از ابتلا به عفونت استرپتوکوکی ظاهر می شود. بیشتر موارد عفونت استرپتوکوک گلو، دچار تب روماتیسمی نمی‌شوند و تنها درصد کمی از افرادی که عفونت استرپی گلو دارند دچار تب روماتیسمی می‌شوند. در بسیاری از موارد، تب روماتیسمی دریچه‌های قلب را درگیر می‌کند (کاردیت روماتیسمی) و موجب اختلال در جریان طبیعی خون در قلب می‌گردد.

تب روماتیسمی چیست؟

در تعریف، تب روماتیسمی نوعی بیماری است که آغاز گر آن ابتلا به عفونت استرپتوکوکی میباشد. این بیماری میتواند تاثیرتخریبی دائمی روی قلب ایجاد نماید و خود را با آرتریت گذرا، کاردیت یا بانوعی اختلالات حرکتی که بنام کره نامیده میشود نشان میدهد.

شیوع این بیماری چقدر است؟

درگذشته، قبل از شناخته شدن آنتی بیوتیک ها، بروز اپیدمی های تب روماتیسمی و شیوع منطقه ای آن در جوامع، زمینه ذهنی آغازشدن بیماری را بعد از ابتلا به عفونت مشخص نموده بود. استفاده از پنی سیلین برای درمان گلودردها ونیز جلوگیری از از عودهای تازه در بیمارانی که سابقه عودهای مکرر بیماری را داشتند کاهش چشمگیری در این بیماری در تمام دنیا بوجود آورد. این بیماری معمولا بین سنین 5 –15 سالگی اتفاق می افتد و اکثرا در حدود 8 سالگی دیده میشود. در ممالک در حال توسعه، هنوزهم عاملی برای ایجاد معلولیتعای قلبی در جوانان بشمار میرود و بنظر میرسد تکرار موارد عود باعث افزایش آسیبهای قلبی گردد.
در هشتاد سال گذشته مواردی از تب روماتیسمی در مناطقی که بنظر می رسید ازنقطه نظرهای دیگر در معرض خطر کمتری برای این بیماری باشند دیده شده است .بخاطر داشتن علایم مفصلی، این بیماری در بین بیماریهای روماتیسمی کودکان و نوجوانان قرار میگیرد.

علل ایجاد بیماری کدامند؟

بیماری تب روماتیسمی ناشی از پاسخ غیر طبیعی سیستم ایمنی، درافرادی است که دارای زمینه ژنتیکی برای ابتلا به عفونت استرپتوکوکی هستند. در بدن این افراد پاسخ ایمنی ایجاد شده نسبت به استرپتوکوک ، بعضی از نسوج خود فرد را نیز مورد حمله قرار میدهد. در واقع قبل از شروع این بیماری یک نوع عفونت تنفسی وجود داشته که بعد ازطی مدت زمان متفاوتی از بدون علامت بودن، این بیماری را بوجود آورده است. این ارتباط انحصاری نسبت به عفونت قبلی، اساس درمان وپیشگیری از تب روماتیسمی است.
عفونت استرپتوکوکی حلق در جامعه عارضه شایعی است، اما تنها گروه کمی از مبتلایان آن دچار تب روماتیسمی خواهند شد. خطر ایجاد این بیماری در کسانیکه یک بار به آن مبتلا شده باشند بخصوص در سه ساله اول بیشتر است.

آیا این بیماری ارثی است؟

تب روماتیسمی بیماری ارثی محسوب نمیشود چرا که نمیتواند مستقیما از والدین به فرزند منتقل شود. در عین حال بعضی فاکتورهای ژنتیکی وجود دارند که بر آمادگی ابتلا به بیماری تاثیر میگذارند.

چراکودک من به این بیماری مبتلا شده؟ آیا می‌شود از ابتلا به آن جلوگیری کرد؟

عوامل محیطی و استرپتوکوک فاکتورهای مهم ایجاد کننده بیماری هستند، اما عملا مشکل بتوان پیش بینی کرد که چه کسی به این بیماری مبتلا میشود. این بیماری بعلت یک عکس العمل غیر طبیعی در بدن بوجود می آید، به این معنا که پاسخ ایمنی ایجاد شده نسبت به اجزای استرپتوکوک، به تاثیر بر نسوج خود فرد نسوج خود انسان تاثیر بگذارد. بعضی ازانواع استرپتوکوک آمادگی بیشتری برای ایجاد تب روماتیسمی دارند.
شانس ابتلا به بیماری در صورتیکه ا نواع بخصوصی ازعفونت در فرد مستعد به آن بوجود آید بیشتر است. تجمعات، با ازدیاد انتقال عفونت، فاکتورمحیطی مهمی برای ایجاد بیماری بشمار می آیند.
جلوگیری از تب روماتیسمی بستگی به تشخیص و اقدام فوری برای درمان با آنتی بیوتیک برای عفونت استرپتوکوکی حلق دارد.

آیا بیماری مسری است؟

تب رروماتیسمی بخودی خود مسری نیست. چیزی که سرایت میکند گلودرد استرپتوکوکی است. استرپتوکوک از فردی به فرد دیگر منتقل میشود و برای همین بیماری با اجتماعات در منازل، مدارس، سربازخانه ها و غیره ارتباط دارد.

علایم اصلی بیماری کدامند؟

علائم تب روماتیسمی معمولاً پنج هفته پس از عفونت استرپتوکوکی درمان نشده گلو ظاهر می‌شوند. علائم و نشانه‌های شایع عفونت استرپی شامل موارد زیر است: گلودرد، لوزه‌های متورم و قرمز، تب، سردرد، درد عضلانی.
عفونت حلق یاالتهاب لوزتین را میتوان با تب، گلودرد، سردرد، قرمزی کام با احتقان لوزتین بهمراه ترشحات چرکی، بزرگ شدن و درد ناک شدن غدد لنفاوی گردن مشخص نمود. در عین حال این علایم ممکن است بسیار مختصر و یا حتی در بچه های مدرسه ای و نوجوانان بکلی بدون علامت باشد.
بعد از یک دوره بی علامتی، کودک ممکن است دچار تب و علایم ماژور( اصلی) بیماری گردد که عبارتند از:

* آرتریت بیشتر بصورتFlitting arthritis که ممکن است مفاصل متعددی ( زانوها، آرنجها، قوزکها و یا شانه ها) را درگیر نماید. التهاب از یک مفصل به مفصل دیگر مهاجرت میکند، ضمن اینکه در انگشتان دست و مهره های گردن کمتر دیده میشود. درد مفصلی ممکن است شدید باشد بدون آنکه تورمی در مفاصل دیده شود. باید توجه داشت که این درد غالبا با آسپرین و NSAID های دیگر بسرعت از بین میرود.
Carditis* بمعنای التهاب در قلب، و خطرناکترین تظاهر بیماری است. افزایش ضربان نبض در موقع استراحت یا خواب ظن وجود کاردیت روماتیسمی را بر می انگیزد. معاینه و سمع قلب برای تشخیص غیر طبیعی بودن صدای قلب و شنیدن سوفل ضرورت دارد. سمع قلب ممکن است از یک صدای مختصر تا سوفل شدید را نشان دهد که میتواند دلیل برالتهاب دریچه های قلب باشد و بنام آندوکاردیت Endocarditis خوانده میشود. در صورتیکه التهاب در پرده قلب وجود داشته باشد، که بعنوان Pericarditis (پریکاردیت) خوانده میشود، ممکن است مایع دراطراف قلب جمع شود، اما غالبا بدون علامت است وخود به خود خوب میشود. در موارد خیلی شدید میوکاردیت، میتواند تخلیه قلب را بعلت التهاب ضعیف کند. توجه به سرفه، وجود درد در قفسه صدری، افزایش نبض و تنفس آنرا مشخص میکند. معرفی به متخصص قلب و انجام تستهای لازم ضرورت دارد.
* Chorea از کلمه یونانی به معنای رقص گرفته شده و عبارت از اختلالات حرکتی ناشی از وجود التهاب در قسمتهائی از مغز است که انطباق حرکات را بعهده دارد. این علامت در حدود 30-10% مبتلایان تب روماتیسمی دیده میشود. بر خلاف آرتریت و کاردیت، کره در زمان دیرتری از سیر بیماری و غالبا 1 تا 6 ماه بعد از عفونت حلق ظاهر میشود. علایم اولیه آن بد شدن خط ، اشکال در لباس پوشید ن و مراقبتهای شخصی، حتی در حد راه رفتن و غذا خوردن است که بعلت حرکات بی هدف و غیر ارادی بوجود می آید. ممکن است بتوان این حرکات را بطور ارادی برای مدت کوتاهی متوقف نمود و ممکن است در حین خواب ناپدید شوند اما با با فشار و خستگی شدت پیدا میکنند. در دانش آموزان ممکن است بعلت عدم تمرکز و نیز اضطراب مشکلات در رقابت بوجود آورد. موارد خفیف کره ممکن است به اختلالات رفتاری تعبیر شود. کره خود بخود محدود شونده است و ظرف 2تا6 ماه بهبود پیدا میکند. درمان و زیر نظر داشتن آن ضرورت دارد.
* تظاهرات دیگری که با شیوع کمتری در تب روماتیسمی دیده میشوند علائم پوستی هستند Erythema marginatum راشی است که بشکل مناطق وسیع با مراکز روشن و حاشیه قرمزی که رنگ پوست مار را تداعی میکند و بیشتر روی تنه ظاهر میشود. Subcutaneous nodules ندول های متحرک کوچک و بدون دردی هستند که رنگ پوست روی آنها طبیعی است و غالبا در روی مفاصل دیده میشوند. این علایم در کمتر از 5% موارد وجود دارند و ممکن است به علت خفیف و گذرا بودن به آنها توجه نشود.
علایم دیگری که میتواند در ابتدا توجه والدین را جلب کرده باشد، مانند تب، خستگی و مختل شدن کارهای روزمره ، از بین رفتن اشتها، رنگ پریدگی، درد شکم و خونریزی از بینی وجود دارد که ممکن است در مراحل اولیه بیماری اتفاق بیافتد.

آیا بیماری در همه کودکان مشابه است؟

شایعترین علامت ظاهر شدن سوفل در بچه های بزرگتر و نوجوانانی است که آرتریت و تب دارند. در بچه های کوچکتر ابتلای قلبی بیشتر و درگیری مفصلی کمتری وجود دارد.
کره میتواند بتنهائی و یا بهمرا ه کاردیت خود را نشان دهد. ولی پیگیری دقیق و از نزدیک آن در مورد کاردیت برای همه بیماران ضرورت دارد.
شروع و سیر بیماری صرفنظر ازانجام درمان بسیار متغیر است.

آیا بیماری کودکان با بزرگسالان تفاوت دارد؟

تب روماتیسمی بیماری بچه مدرسه ای ها و جوانان قبل از 25 سالگی است. قبل ازسن 3 سالگی نادر است و 80% بیماران بین 5 تا 19 سال دارند. در عین حال عود در صورت عدم رعایت درمان با آنتی بیوتیک برای پیشگیری، میتواند در تمام عمر دیده شود.

بیماری چگونه تشخیص داده می شود؟

بررسی دقیق و کلی علائم کلینیکی و انجام آزمونها اهمیت ویژه ای دارند . از آنجا که هیچ تست اختصاصی یا علامت ویژه ای برای بیماری وجود ندارد، رهنمودهای کلینیکی پزشکی بنام جونز کلید اساسی برای تشخیص است.
روماتولوژیست های کودکان در تمام د نیا با این بیماری و اشکال گوناگون آن آشنائی دارند. کودکی که مشکوک به داشتن تب روماتیسمی است بایستی تحت نظر پزشک برای پرکردن معیارها دقیقا پیگیری شود.
مشاوره با کاردیولوژیست در مواقع درگیر بودن قلب ضرورت دارد.

چه بیماریهائی مشابه تب روماتیسمی هستند؟

یک نوع بیماری خاص که بنام آرتریت راکتیو یا واکنشی بدنبال استرپتوکوک خوانده میشود وجود دارد که در آن بدنبال عفونت استرپتوکوکی فقط آرتریت بوجود میاید . این بیماری میتواند یکی ازاشکال بسیار متفاوت تب روماتیسمی بوده باشد.

اهمیت آزمونها چیست؟

آزمون های مختلف در تشخیص و پی گیری تب روماتیسمی اهمیت دارند.
آزمونهای خونی در مواقع عود به تائید تشخیص کمک میکنند.
مثل خیلی از بیماریهای روماتیسمی دیگر علایم التهاب سیستتمیک تقریبا در کلیه بیماران دیده میشود بجز در مورد کره، که علامت بالینی میتواند تنها تظاهر بیماری باشد.
شواهد وجود عفونت استرپتوکوکی حائز اهمیت زیاد تشخیصی است. در عین حال کشت استرپتوکوک با سواب( وسیله ای که برای نمونه گیری از حلق مورد استفاده قرار میگیرد)، تست ایده آلی نیست چرا که در بیشتر بیماران تا زمان شروع بیماری، استرپتوکوک در حلق از بین رفته است. آزمونهائی نیز وجود دارند که وجود پادتن های بر ضد استرپتوکوک را در خون مشخص میکنند. حتی وقتی والدین و/ یا پزشک نتوانند وجود عفونت را بیاد بیاورند. تیتر بالا رونده این پادتن ها در فواصل 2تا4 هفته میتواند دال بر وجود عفونت اخیر باشد. در عینحال طبیعی بودن این آزمونها در کسانیکه بیماری صرفا با کره ظاهر شده تشخیص را دشوار میکند. مقادیر غیر طبیعی (anti streptolysine titer) یا ASO بتنهائی به معنای تماس قبلی با باکتری است که باعث تحریک سیستم ایمنی و ایجاد آنتی بادی گردیده است و بخودی خود دلیل بر وجود تب روماتیسمی نیست.

چگونه کاردیت را مشخص کنیم؟

وجود یک سوفل تازه که ناشی از پدیده التهابی در قلب است شایعترین شکل کاردیت است و غالبا با سمع قلب توسط پزشک مشخص میشود. الکتروکاردیوگرام که به معنای بررسی فعالیت الکتریکی قلب بوده و روی نوار کاغذی ثبت میشود برای ارزیابی وسعت درگیری قلب مفید است، همانطوریکه رادیوگرافی ریه از نظرتشخیص بزرگ شدن قلب کمک کننده است.
داپلر اکو یا اولتراسوند قلب تست بسیار حساسی برای کاردیت است. هرچند درغیاب علائم کلینیکی کمکی به تشخیص نمیکند.
تمامی این اقدامات مطلقا بدون درد هستند و تنها چیز آزار دهنده نگهداشتن کودک برای انجام آزمونهای لازم است .

آیا بیماری قابل درمان است؟

این حالت یک موضوع مهم بهداشتی در مناطق خاصی از دنیا است که امکان جلوگیری از آن با درمان فوری عفونت استرپتوکووکی حلق میسر است. مطالعه برای ساختن واکسنی بر علیه استرپتوکوک که بتواند مانع از براه افتادن واکنش غیر طبیعی که در تب روماتیسمی دیده میشود گردد در حال انجام است. ممکن است این اقدام بتواند در آینده ازبروز این بیماری جلوگیری نماید.

درمانهای دارویی کدامند؟

در درمان تب روماتیسمی، در اولین حمله بعد ازتائید تشخیص یک دوره کامل درمان بوسیله آنتی بیوتیک انجام میشود. درمان عفونت حلق ضرورت دارد چون ممکن است استرپتوکوک هنوز در حلق لابلای لوزتین وجود داشته باشد و باعث تحریک سیستم ایمنی گردد.
تزریق اولیه 1200000 واحد پنی سیلین بنزاتین باکتری را ریشه کن نموده وبرای 3 تا 4 هفته در مقابل آن مصونیت ایجاد میکند. در بیمارانی که تب روماتیسمی شناخته شده دارند، مصرف طولانی مدت بنزاتین پنیسیلین هر سه هفته یک بار برای جلوگیری از عود در آینده الزامی است. سالیسیلات ها یا NSAID های دیگر برای درمان آرتریت در مدت 6-8 هفته یا تا زمان ناپدید شدن آرتریت ضرورت دارد. برای درمان کاردیتهای شدید استراحت مطلق و دوز بالای استروئید ( پردنیزون) برای 2 تا 3 هفته توصیه میشود که بتدریج کاهش داده شده قطع میشود.
در مورد کره نیاز به پشتگرمی والدین و توجه اولیای مدرسه وجود دارد. درمان داروئی برای کنترل حرکات کره ای بصورت هالوپیدول یا اسیدد والپوریک با در نظر گرفتن دقیق عوارض آنها کاربرد دارد. عوارض شایع خواب آلودگی و لرزش هستند که به سادگی با تنظیم دوز کنترل میشود.در موارد معدودی ممکن است کره علیرغم درمان مناسب برای ماهها باقی بماند.

عوارض درمانهای داروئی کدامند ؟

با در نظرگرفتن ، کوتاه مدت بودن درمان علامتی سالیسیلاتها وNSAID های دیگرغالبا بخوبی تحمل میشوند. استروئیدها عوارض چشمگیرتری بصورت افزایش وزن، ورم صورت، آکنه، تر ک خوردگی پوست (stretch marks) و ازدیاد موی بدن (Hirsutism) ایجاد مینمایند.
برای پیشگیری ، ریسک آلرژی به پنی سیلین بسیار کم اما شایان توجه است. موضوع اصلی پذیرفتن تزریق پنیسیلین و آزار ناشی از دردناک بودن تزریقات است. استفاده از بیحس کننده های موضعی، شل کردن بدن در موقع تزریق توصیه میشود.

پیشگیری ثانویه تا چه مدت باید ادامه یابد؟

سابقه طبیعت بیماری حاکی از ریسک تکرارشدن ( با مفهوم بروز حمله دیگر) بیماری است که این پدیده در 3 تا 5 سال اول بعد از شروع بیماری بیشتردیده میشود و احتمال بوجود آمدن آسیب قلبی نیز با هر عود افزایش پیدا میکند.
با در نظر گرفتن کلیه این مطالب، پیشگیری ثانویه از عفونت استرپتوکوکی برای کلیه بیمارانی که مبتلا به تب روماتیسمی شده اند، بدون در نظر گرفتن شدت تظاهرات اولیه، بعلت آنکه عود در موارد خفیف هم اتفاق میافتد توصیه میشود.
اغلب پزشکان هم عقیده اند که درمان آنتی بیوتیکی حد اقل به مدت 5 سال یا تا زمانیکه کودک به 18 سالگی برسد، هرکدام که طولانی مدت تر باشد برای کسانی که عارضه قلبی نداشته اند بایستی انجام شود. در مواردی که تخریب قلبی وجود داشته، تا سن 40 سالگی توصیه میشود.
پیشگیری از آندوکاردیت باکتریال بوسیله آنتی بیوتیک برای کلیه بیمارانی که آسیب دریچه های قلب داشته اند در مواقع اعمال جراحی و دندانپزشکی توصیه میشود. انجام این پیشگیری حائز اهمیت است چون باکتری میتواند از قسمتهای مختلف بدن بخصوص از دهان حرکت نموده و باعث عفونت دریچه های قلب گردد.

چه نوع بررسیهای های دوره ای مورد نیاز است؟

معاینات و آزمونهای دوره ای ، بیشتر در موارد عود ممکن است لازم شود. پیگیری دقیق موارد کاردیت و کره توصیه میشود. بعد از بهبود علائم، پیگیری با یک برنامه منظم و تحت نظربرای درمان پیشگیری و پیگیری طولانی مدت از نظر آسیب قلبی دیررس توصیه میشود.

بیماری تا چه زمانی طول میکشد؟

علایم اصلی بیماری خود بخود محدود شونده هستند، اگرچه ریسک عود های تازه باقی میماند که در 5 ساله اول از شروع بیماری بیشتر است. ادامه درمان پیشگیری الزامی است ، برای آنکه احتمال وقوع حمله تازه را کم کند.

پیش‌آگهی درازمدت بیماری چگونه است؟

بنظر میرسد از نظر زمان و نیز شدت قابل پیش بینی نباشند. درگیری قلبی در حمله اول بالقوه خطر بیشتری برای بیمار دارد هرچند که بهبود کامل قلب در بعضی موارد دیده شده است.

آیا بهبود کامل میسر است ؟

بهبود کامل میسر است، مگر آنکه کاردیت باعث تخریب شدید دریچه ای قلب شده باشد.

زندگی روز مره چگونه است ؟

حمایت خانواده در دوران حمله ها برای بیمارانی که کاردیت و یا کره دارند لازم است. آرتریت خود بخود بهبودی پیدا میکند و به NSAID ها خوب جواب میدهد. وقتی که علائم اولیه از بین رفتند، در صورتی که در بررسییهای هیچ تخریب قلبی بجا نگذاشته باشند، هیچ توصیه خاصی در مورد زندگی روز مره و فعالیتهای متداول در زندگی عادی ، رفتن به مدرسه ، ورزش یا واکسیناسیون لازم نیست.
از آنجا که علایم اصلی بخودی خود بهبود پیدا میکنند، چیزی که باید در نظر داشت رعایت پیشگیری طولانی مدت بوسیله آنتی بیوتیک است که سرویسهای کمکهای اولیه بایستی همکاری لازم را با انجام آن داشته باشند. در دوران نوجوانی که شرایط عدم وابستگی ایجاد میشود، در صورتیکه تصمیم گیری روی سلامتی کودک تاثیر بگذارد ، باید والدین متوجه باشند که چه وقت لازم است مداخله کنند.

آرتریت های پس از عفونت استرپتوکوکی چیست ؟

در بالغین و نوجوانان، موارد عفونت استرپتوکوکی شرح داده شده است که معیارهای جونز برای تب روماتیسمی را پر نمیکند. آرتریت در مرحله زودتری از بیماری بوجود می آید و مفاصل دستها را درگیر نموده پاسخ کمی به داروهای ضد التهابی دارد و غالبا برای ماهها به طول می انجامد. این اشکال، مشابه با صور دیگر آرتریت هستند. تشخیص بر اساس یافته های بالینی به همراه شواهد وجود عفونت استرپتوکوکی اخیر است.
در بعضی از این بیماران بعدها در گیری قلبی دیده شده است. بیشتر پزشکان اعتقاد دارند که آرتریت بدنبال عفونت استرپتوکوکی یک شکل تب روماتیسمی است و در نتیجه نیاز به پیشگیری با آنتی بیوتیک و نیز ارزیابی از نظر وضعیت قلب دارد./

ورود به حساب کاربری