1500 بازدید
45 دیدگاه
اگر براساس یک بار ثبت فشارخون بالا در مطب پزشک برای شما داروی ضدفشارخون بالا تجویز شده باشد، وظیفه شماست بپرسید، آیا به مصرف این دارو نیاز دارید یا نه؟ اکنون هیئتی با نفوذ، از کار‌شناسان و متخصصان دولتی در آمریکا نیز می‌گویند، خوانش‌های فشارخون ممکن است گمراه‌کننده باشد.
اگر براساس یک بار ثبت فشارخون بالا در مطب پزشک برای شما داروی ضدفشارخون بالا تجویز شده باشد، وظیفه شماست بپرسید، آیا به مصرف این دارو نیاز دارید یا نه؟ اکنون هیئتی با نفوذ، از کار‌شناسان و متخصصان دولتی در آمریکا نیز می‌گویند، خوانش‌های فشارخون ممکن است گمراه‌کننده باشد.
کدام روش اندازه‌گیری فشارخون قابل اعتمادتر است؟
گروهی از کار‌شناسان به نام «کارگروه خدماتِ پیشگیری آمریکا» (USPSTF ) در یک پیش‌نویس توصیه‌ها در این باره، به این نتیجه رسیدند که تشخیص فشارخون بالا که در مطب پزشک یا کلینیک انجام شده است، باید با خوانش‌هایی که در طی یک روز انجام می‌دهید، تایید شوند. در اینجا به این بحث می‌پردازیم که چرا پایش سرپای فشارخون که به دور از یک محیط پزشکی انجام می‌شود، تصویر دقیق تری از فشارخون شما به دست می‌دهد.
فشارخون بالا ناشی از روپوش سفید، واقعیت دارد
این جمله که «فشارخون من وقتی در منزل اندازه‌گیری کردم، طبیعی بود» جمله‌ای است که اغلب پرستاران بعد از باز کردن بازو بند مخصوص اندازه‌گیری فشارخون از بازوی بیماران می‌شنوند. مری بائومن یکی پزشکان شاغل در مرکز مراقبت خانوادگی اینتگریس در شهر اوکلاهما، می‌گوید: «فشارخون بالا ناشی از روپوش سفید یک توهم نیست. هر وقت شما از پله‌های مطب دکتر بالا می‌روید یا در ترافیک برای رسیدن به مطب پزشک هستید، ممکن است فشارخون شما افزایش‌یافته باشد. فشارخون هر کسی در مواقع خاص افزایش پیدا می‌کند.»
خوانش بالای فشارخون در طی معاینات ممکن است با خوانش‌های خانگی مطابقت نداشته باشد بائومن می‌گوید هیچ پزشکی نمی‌خواهد تا داروی افراد را با یک بار خوانش در مطب تغییر دهد.
او یادآور می‌شود: «فشارخون بالای پنهان، حالتی که فشارخون همیشه در مطب پزشکان پایین‌تر است، اثر معکوسی است که در مورد برخی بیماران رخ می‌دهد. در این حالت خوانش دوم یا سوم در طی معاینه ممکن است تا حدودی کمک‌کننده باشد.» بائومن می‌گوید: «موردی که واقعا به آن علاقه‌مندیم این است که آیا فشارخون شما در بیشتر مواقع افزایش پیدا کرده است؟ این موضوع در واقع استهلاک و فرسودگی مزمن رگ‌های خونی شما است که موجب افزایش خطر بروز تصلب شرایین و حملات و سکته‌های قلبی می‌شود.»
از طریق بازنگری مجدد و به روز شده مطالعات انجام شده به‌وسیله USPSTF سه روش اندازه‌گیری فشارخون شامل سنجش در مطب پزشک، اندازه‌گیری در منزل و سنجش به صورت سرپایی با یکدیگر مقایسه شده‌اند. مگی پیپر، نویسنده این بازنگری و یکی پژوهشگران ارشد مرکز تحقیقات سلامت Kaiser Permanente در پورتلند اورگان، می‌گوید: «اندازه‌گیری‌های انجام شده در مطب، اکثر بیماران مبتلا به فشارخون بالا را که پیش از به‌وسیله معاینات سرپایی تایید نشده بودند را تشخیص دادند.»
پیپر می‌گوید: «این نتایج به طور قابل ملاحظه‌ای در طی مطالعات متنوع بوده‌اند. زمانی که در مطب سنجش‌های بیشتری صورت می‌گرفت، نتایج تطابق بیشتری با هم داشتند، اما زمانی که تنها یک بار سنجش فشارخون انجام می‌گرفت، تطابق بین دو سنجش خوب و رضایت بخش نبود. اختلاف دقت در میان بیماران مسن‌تر یا در سطوح فشارخون بالاتر از حد آستانه طبیعی کوچک‌تر بود.»
پیپر توضیح می‌دهد: «جهت سنجش سرپایی شما به وسایلی مجهز می‌شوید که آن را به مدت 24 ساعت به همراه خواهید داشت. این تجهیزات شامل بازوبندی است که در طی 24 ساعت به بازو می‌بندید. یک دستگاه کوچک کامپیوتری مرتبط با بازوبند که به کمربند شما متصل می‌شود، اطلاعات خوانده شده از بازوبند را در خود ذخیره می‌کند و طوری برنامه ریزی شده که هر 30-20 دقیقه در طی روز و هر 60-30 دقیقه در شب بازوبند را جهت سنجش فشارخون باد می‌کند.»
او می‌گوید: «در طی این زمان شما در حال انجام فعالیت‌های روزانه خود از قبیل غذا خوردن، ورزش کردن یا به عبارتی فعالیت‌های روزمره اصلی‌تان هستید.» او ادامه می‌دهد: «این وسیله به تامین کنندگان سلامت شما اجازه بررسی‌های بیشتر را می‌دهد. در مقایسه با روش سنجش در مراکز پزشکی شما تعداد زیادی سنجش در طی زمان و خارج از محیط اداری انجام می‌دهید.»
پیپر می‌گوید: «بررسی و کنترل فشارخون در منزل کاری که خودتان در منزل و به‌وسیله دستگاهی که شما می‌توانید آن را بدون نسخه تهیه کنید، انجام می‌دهید. (دستگاه‌هایی که به قسمت بالایی بازو بسته می‌شوند، دقت بیشتری جهت سنجش فشارخون نسبت به انواع مچی و انگشتی دارند) با روش کنترل در منزل شما قادر به انجام سنجش‌های متعدد و خارج از مطب پزشک خواهید بود.»
خوانش بالای فشارخون در طی معاینات ممکن است با خوانش‌های خانگی مطابقت نداشته باشد بائومن می‌گوید هیچ پزشکی نمی‌خواهد تا داروی افراد را با یک بار خوانش در مطب تغییر دهد.
او یادآور می‌شود: «فشارخون بالای پنهان، حالتی که فشارخون همیشه در مطب پزشکان پایین‌تر است، اثر معکوسی است که در مورد برخی بیماران رخ می‌دهد. در این حالت خوانش دوم یا سوم در طی معاینه ممکن است تا حدودی کمک‌کننده باشد.» بائومن می‌گوید: «موردی که واقعا به آن علاقه‌مندیم این است که آیا فشارخون شما در بیشتر مواقع افزایش پیدا کرده است؟ این موضوع در واقع استهلاک و فرسودگی مزمن رگ‌های خونی شما است که موجب افزایش خطر بروز تصلب شرایین و حملات و سکته‌های قلبی می‌شود.»
از طریق بازنگری مجدد و به روز شده مطالعات انجام شده به‌وسیله USPSTF سه روش اندازه‌گیری فشارخون شامل سنجش در مطب پزشک، اندازه‌گیری در منزل و سنجش به صورت سرپایی با یکدیگر مقایسه شده‌اند. مگی پیپر، نویسنده این بازنگری و یکی پژوهشگران ارشد مرکز تحقیقات سلامت Kaiser Permanente در پورتلند اورگان، می‌گوید: «اندازه‌گیری‌های انجام شده در مطب، اکثر بیماران مبتلا به فشارخون بالا را که پیش از به‌وسیله معاینات سرپایی تایید نشده بودند را تشخیص دادند.»
پیپر می‌گوید: «این نتایج به طور قابل ملاحظه‌ای در طی مطالعات متنوع بوده‌اند. زمانی که در مطب سنجش‌های بیشتری صورت می‌گرفت، نتایج تطابق بیشتری با هم داشتند، اما زمانی که تنها یک بار سنجش فشارخون انجام می‌گرفت، تطابق بین دو سنجش خوب و رضایت بخش نبود. اختلاف دقت در میان بیماران مسن‌تر یا در سطوح فشارخون بالاتر از حد آستانه طبیعی کوچک‌تر بود.»
پیپر توضیح می‌دهد: «جهت سنجش سرپایی شما به وسایلی مجهز می‌شوید که آن را به مدت 24 ساعت به همراه خواهید داشت. این تجهیزات شامل بازوبندی است که در طی 24 ساعت به بازو می‌بندید. یک دستگاه کوچک کامپیوتری مرتبط با بازوبند که به کمربند شما متصل می‌شود، اطلاعات خوانده شده از بازوبند را در خود ذخیره می‌کند و طوری برنامه ریزی شده که هر 30-20 دقیقه در طی روز و هر 60-30 دقیقه در شب بازوبند را جهت سنجش فشارخون باد می‌کند.»
او می‌گوید: «در طی این زمان شما در حال انجام فعالیت‌های روزانه خود از قبیل غذا خوردن، ورزش کردن یا به عبارتی فعالیت‌های روزمره اصلی‌تان هستید.» او ادامه می‌دهد: «این وسیله به تامین کنندگان سلامت شما اجازه بررسی‌های بیشتر را می‌دهد. در مقایسه با روش سنجش در مراکز پزشکی شما تعداد زیادی سنجش در طی زمان و خارج از محیط اداری انجام می‌دهید.»
پیپر می‌گوید: «بررسی و کنترل فشارخون در منزل کاری که خودتان در منزل و به‌وسیله دستگاهی که شما می‌توانید آن را بدون نسخه تهیه کنید، انجام می‌دهید. (دستگاه‌هایی که به قسمت بالایی بازو بسته می‌شوند، دقت بیشتری جهت سنجش فشارخون نسبت به انواع مچی و انگشتی دارند) با روش کنترل در منزل شما قادر به انجام سنجش‌های متعدد و خارج از مطب پزشک خواهید بود.»
اختلاف معنی‌دار
پیپر می‌گوید: «فشارخون ناشی از روپوش سفید، به این معنی که بیمارانی که خارج از یک محیط پزشکی به نظر نمی‌رسد فشارخون بالایی داشته باشند، در این مراکز، فشارخون اندازه‌گیری شده آنها بالا است، در 30-15درصد بیماران رخ می‌دهد.» او می‌گوید: «در مطالعات انجام شده توسط گروه او، اختلاف میان کنترل سرپایی و کنترل در مطب پزشک به اندازه‌ای بود که بیماران را از وضعیت طبیعی و بدون نیاز به درمان به وضعیتی غیرطبیعی و نیازمند به درمان تغییر دهد. بیماران مبتلا به فشارخون بالا در مطب پزشک، بعد از سنجش سرپایی از 65-5درصد واجد فشارخون بالا تشخیص داده نشدند. پژوهشگران همچنین چگونگی پیش بینی روش‌های مختلف از مشکلات سلامت بعدی احتمالی نظیر حملات قلبی، مرگ ناگهانی قلبی، نارسایی احتقانی قلب، فیبریلاسیون دهلیزی و سکته مغزی را مقایسه کردند که در این رابطه کنترل سرپایی عملکرد بهتری نسبت به سایر روش‌ها داشت.» USPSTF شواهد قانع‌کننده‌ای پیدا کردند که اندازه‌گیری سرپایی فشارخون بهترین روش برای تایید سنجش‌های افزایش‌یافته داخل مراکز پزشکی است و روش مورد استفاده برای تایید یک تشخیص فشارخون بالا در مطب یک پزشک باید استاندارد باشد.
کنترل در منزل مفید است
با وجود اینکه شواهد کافی برای نتایج قطعی به‌دست آمده از کنترل خانگی فشارخون وجود ندارد، اما کار‌شناسان معتقدند که این روش مفید است. بائومن، سخنگوی انجمن قلب آمریکا، می‌گوید: «این انجمن کنترل فشارخون در منزل را توصیه می‌کند، چون مطالعات فوایدی را برای این روش نشان می‌دهند.» او می‌گوید: «من بیمارانم را تنها براساس خوانش‌های انجام شده در مطبم درمان نمی‌کنم، اما این خوانش‌ها هشدارهایی به من می‌دهد که این افراد ممکن است مشکلی داشته باشند و اگر افراد مبتلا به فشارخون بالا باشند، ما حتما نسبت به آن واکنش نشان می‌دهیم. وقتی فرد برای معاینه و تشخیص به مطب مراجعه می‌کند، پزشک از بیماران درخواست می‌کند، یکبار در روز فشارخون خود را اندازه‌گیری کرده و آن را به همراه زمان سنجش یادداشت کنند.»
بائومن پیشنهاد می‌کند: «زمان‌های متفاوتی از شبانه‌روز را برای اندازه‌گیری فشارخون امتحان کنید. یک روز زمانی که صبح از خواب بیدار می‌شوید، یک روز وقتی از محل کار به خانه برگشته‌اید و روز دیگر اگر می‌توانید وقتی در محل کار هستید فشارخون خود را اندازه بگیرید.»
او می‌گوید: «این راهی است که من می‌توانم از این طریق به ایده‌هایی درباره تغییراتی که در فشارخون شما در طول زندگی روزمره اتفاق می‌افتد، دست پیدا کنم.»
بائومن پیشنهاد می‌کند: «زمان‌های متفاوتی از شبانه‌روز را برای اندازه‌گیری فشارخون امتحان کنید. یک روز زمانی که صبح از خواب بیدار می‌شوید، یک روز وقتی از محل کار به خانه برگشته‌اید و روز دیگر اگر می‌توانید وقتی در محل کار هستید فشارخون خود را اندازه بگیرید.»
او می‌گوید: «این راهی است که من می‌توانم از این طریق به ایده‌هایی درباره تغییراتی که در فشارخون شما در طول زندگی روزمره اتفاق می‌افتد، دست پیدا کنم.»
تاثیر تغییر
بائومن می‌گوید: «کنترل سرپایی بسیار خوب است. او معتقد است که این موضوع به چند دلیل به‌خصوص و به علت هزینه زیاد تجهیزات و زمان، به طور گسترده‌ای مورد پذیرش افراد قرار نگرفته است.» اگر توصیه‌های کار‌شناسان USPSTF بعد از پایان یافتن دوره نظرات عمومی اعمال شود، ملاحظات مالی می‌تواند کاهش پیدا کند. توصیه‌های نیروی کار می‌تواند تاثیر بزرگی در مراقبت‌های بهداشتی داشته باشد، به طوری که بیمه‌ها تمایل به پوشش دادن اقدامات پیشگیرانه که به شدت توصیه می‌شود، داشته باشند. اگر کنترل سرپایی موجب دور نگه داشتن افراد از مصرف دارو شود.
بائومن پیشنهاد می‌کند که شرکت‌های بیمه‌ای باید متوجه این موضوع شوند. او می‌گوید شما نمی‌خواهید دارویی را برای افراد تجویز کنید که به آن نیازی ندارند یا آنها را از دارویی که به آن نیاز دارند محروم کنید و شما نمی‌خواهید فشارخون را در مطبتان درمان کنید بنابراین باعث بالا رفتن داروی فشارخون آنها شده‌اید زمانی که به آن نیازی ندارند.
بائومن پیشنهاد می‌کند که شرکت‌های بیمه‌ای باید متوجه این موضوع شوند. او می‌گوید شما نمی‌خواهید دارویی را برای افراد تجویز کنید که به آن نیازی ندارند یا آنها را از دارویی که به آن نیاز دارند محروم کنید و شما نمی‌خواهید فشارخون را در مطبتان درمان کنید بنابراین باعث بالا رفتن داروی فشارخون آنها شده‌اید زمانی که به آن نیازی ندارند.
تفاوت بیانیه قدیم و جدید
تفاوت بیانیه اخیر با توصیه‌های پیشین در مقایسه دقت سه روش مانیتورینگ فشار خون است: مانیتورینگ فشارخون در کلینیک پزشک، مانیتورینگ سیار فشار خون و مانیتورینگ فشار خون در منزل. در مانیتورینگ سیار اندازه‌گیری فشار خون هر 20 تا 30 دقیقه در طول 24 تا 48 ساعت فعالیت معمولی بیمار انجام می‌شود.
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده به این نتیجه رسیدند که مانیتورینگ سیار فشار خون باید «مرجع استاندارد تایید» تشخیص پرفشاری خون در کلینیک یا office-based diagnosis باشد. طبق گزارش اخبار پزشکی Medscape، بررسی شواهد اخیر نشان داده که مانیتورینگ سیار فشار خون این مزیت را دارد که می‌تواند احتمال فشار خون بالای ناشی از روپوش سفید را رد کند.
طبق توصیه ها، استفاده از روش مانیتورینگ فشارخون در خانه هر چند ممکن است قابل قبول باشد، اما شواهد کمی برای ارجحیت این روش نسبت به مانیتورینگ سیار وجود دارد. همین‌طور برای ارزیابی دقت روش «اندازه‌گیری کیوسک» که در مکان‌های عمومی نظیر داروخانه‌ها انجام می‌شود، نیز شواهد بیشتری مورد نیاز است.
دکتر مایکل وبر، پروفسور پزشکی در کالج پزشکی SUNY Downstate بروکلین نیویورک، معتقد است مانیتورینگ سیار فشار خون در انگلستان، روشی معمول است، اما در ایالات متحده، شواهد کافی و قوی برای حمایت از توصیه این روش گزارش نشده است. دکتر وبر از اعضای تیمی بود که در دو دهه گذشته یک مقاله کلیدی در مورد فشار خون بالای ناشی از روپوش سفید منتشر کرد.
افزایش استفاده از مانیتورینگ سیار فشار خون به منظور رد کردن فشار خون بالای ناشی از روپوش سفید، می‌تواند به تشخیص افراد در معرض خطر که هنوز فشارخون بالای آنها تشخیص داده نشده نیز کمک کند. دکتر وبر می‌گوید، افرادی که در طول شب فشار خون بالا دارند، اما در در طول روز فشار خونشان طبیعی است، دقیقا مانند افراد سالم نیستند. آنها بیشتر احتمال دارد که در معرض بزرگ شدن قلب، شواهدی از مقاومت به انسولین و چربی‌های بالای خون داشته باشند.
گزارش‌ها اشاره می‌کنند که اگرچه مانیتورینگ سیار فشار خون با مضرات کمی (اختلال در خواب، زحمت و محدودیت حرکت) همراه است، در صورت انجام نشدن و نقصان در تایید تشخیص فشار خون بالا، می‌تواند به مصرف غیرضروری داروهای ضدفشار خون منجر شود.
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده به این نتیجه رسیدند که مانیتورینگ سیار فشار خون باید «مرجع استاندارد تایید» تشخیص پرفشاری خون در کلینیک یا office-based diagnosis باشد. طبق گزارش اخبار پزشکی Medscape، بررسی شواهد اخیر نشان داده که مانیتورینگ سیار فشار خون این مزیت را دارد که می‌تواند احتمال فشار خون بالای ناشی از روپوش سفید را رد کند.
طبق توصیه ها، استفاده از روش مانیتورینگ فشارخون در خانه هر چند ممکن است قابل قبول باشد، اما شواهد کمی برای ارجحیت این روش نسبت به مانیتورینگ سیار وجود دارد. همین‌طور برای ارزیابی دقت روش «اندازه‌گیری کیوسک» که در مکان‌های عمومی نظیر داروخانه‌ها انجام می‌شود، نیز شواهد بیشتری مورد نیاز است.
دکتر مایکل وبر، پروفسور پزشکی در کالج پزشکی SUNY Downstate بروکلین نیویورک، معتقد است مانیتورینگ سیار فشار خون در انگلستان، روشی معمول است، اما در ایالات متحده، شواهد کافی و قوی برای حمایت از توصیه این روش گزارش نشده است. دکتر وبر از اعضای تیمی بود که در دو دهه گذشته یک مقاله کلیدی در مورد فشار خون بالای ناشی از روپوش سفید منتشر کرد.
افزایش استفاده از مانیتورینگ سیار فشار خون به منظور رد کردن فشار خون بالای ناشی از روپوش سفید، می‌تواند به تشخیص افراد در معرض خطر که هنوز فشارخون بالای آنها تشخیص داده نشده نیز کمک کند. دکتر وبر می‌گوید، افرادی که در طول شب فشار خون بالا دارند، اما در در طول روز فشار خونشان طبیعی است، دقیقا مانند افراد سالم نیستند. آنها بیشتر احتمال دارد که در معرض بزرگ شدن قلب، شواهدی از مقاومت به انسولین و چربی‌های بالای خون داشته باشند.
گزارش‌ها اشاره می‌کنند که اگرچه مانیتورینگ سیار فشار خون با مضرات کمی (اختلال در خواب، زحمت و محدودیت حرکت) همراه است، در صورت انجام نشدن و نقصان در تایید تشخیص فشار خون بالا، می‌تواند به مصرف غیرضروری داروهای ضدفشار خون منجر شود.
هرچند وقت یکبار؟
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده توصیه می‌کند که غربالگری فشار خون برای برای بزرگسالان با سن 40 سال و بالاتر و افراد در معرض خطر بالا، از جمله کسانی که فشار خون آنها در بالای حد مناسب (130 - 139/85 – 89 میلی‌متر جیوه) است، دارای اضافه وزن یا مبتلا به چاقی هستند یا سیاه‌پوست هستند، سالی یکبار و برای بزرگسالان بین سنین 18 و 39 سال با فشار خون طبیعی (کمتر از 85/130) و بدون عامل خطر هر 3 تا 5 سال انجام شود.
دکتر وبر اشاره می‌کند، توصیه جدید کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده این محدودیت را دارد که هزینه‌های این روش را در نظر نگرفته و برنامه‌های بیمه درمانی و خدمات درمانی هم انجام مانیتورینگ سیار فشار خون را پوشش نمی‌دهند. او همچنین در خواست کرد که در دستورالعمل کمیته مشترک ملی هشتم (JNC8) برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا در بزرگسالان مسن‌تر از 60 سال و بدون بیماری مزمن کلیه یا دیابت، میزان فشار خون کمتر از 90/150 میلی‌متر جیوه را به‌عنوان هدف درمان در نظر بگیرد، زیرا این کمیته با نظر اقلیت مبنی براینکه حدمرزی باید 90/140 میلی‌متر جیوه باشد، به نتیجه نرسیده است.
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده در این پیش‌نویس با قاطعیت نتیجه‌گیری می‌کند که غربالگری فشار خون بالا در بزرگسالان برای جلوگیری از بـروز ناتوانـی‌ها و مـرگ و مـیر قلبی- عروقی دارای فواید قابل‌توجه و ضررهای کمی است. لازم به ذکر است این پیش‌نویس تا 26 ژانویه برای دریافت نظرات عمومی باز بوده و بعد از اعمال پیشنهادات نهایی منتشر خواهد شد./
دکتر وبر اشاره می‌کند، توصیه جدید کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده این محدودیت را دارد که هزینه‌های این روش را در نظر نگرفته و برنامه‌های بیمه درمانی و خدمات درمانی هم انجام مانیتورینگ سیار فشار خون را پوشش نمی‌دهند. او همچنین در خواست کرد که در دستورالعمل کمیته مشترک ملی هشتم (JNC8) برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا در بزرگسالان مسن‌تر از 60 سال و بدون بیماری مزمن کلیه یا دیابت، میزان فشار خون کمتر از 90/150 میلی‌متر جیوه را به‌عنوان هدف درمان در نظر بگیرد، زیرا این کمیته با نظر اقلیت مبنی براینکه حدمرزی باید 90/140 میلی‌متر جیوه باشد، به نتیجه نرسیده است.
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده در این پیش‌نویس با قاطعیت نتیجه‌گیری می‌کند که غربالگری فشار خون بالا در بزرگسالان برای جلوگیری از بـروز ناتوانـی‌ها و مـرگ و مـیر قلبی- عروقی دارای فواید قابل‌توجه و ضررهای کمی است. لازم به ذکر است این پیش‌نویس تا 26 ژانویه برای دریافت نظرات عمومی باز بوده و بعد از اعمال پیشنهادات نهایی منتشر خواهد شد./
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
