1500 بازدید
45 دیدگاه
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده در ماه جاری، بیانیه نهایی خود را در زمینه غربالگری فشار خون در بزرگسالان (افراد 18 سال و بالاتر) منتشر کرد. این بیانیه که روزآمد شده گایدلاین سال 2007 کارگروه در این زمینه است، در واقع افرادی را در برمی‌گیرد که هنوز پرفشاری خون در آنها تشخیص داده نشده است.
کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده در ماه جاری، بیانیه نهایی خود را در زمینه غربالگری فشار خون در بزرگسالان (افراد 18 سال و بالاتر) منتشر کرد. این بیانیه که روزآمد شده گایدلاین سال 2007 کارگروه در این زمینه است، در واقع افرادی را در برمی‌گیرد که هنوز پرفشاری خون در آنها تشخیص داده نشده است.
این کارگروه، مطالعات تحقیقاتی اخیر و شواهد موجود را در زمینه دقت تشخیصی روش‌های مختلف، برای تائید تشخیص هیپرتانسیون پس از غربالگری اولیه و فواصل بهینه غربالگری را برای تشخیص هیپرتانسیون مورد بررسی قرار داده است.
کارگروه مذکور نتیجه‌گیری می‌کند، بزرگسالان باید برای پرفشاری خون غربالگری شوند (توصیه سطح A). اگر اندازه‌گیری فشار خون در یک مرکز پزشکی نشان دهد بیمار پرفشاری خون دارد، باید پایش‌های اضافی خارج از مرکز درمانی انجام شوند تا تشخیص پرفشاری خون تائید و تثبیت شود. به جز مواردی که کاملا واضح است درمان باید در اسرع وقت آغاز شود، در بقیه موارد انجام پایش لازم است.
شواهد موجود در زمینه مزایای غربالگری پرفشاری خون کاملا تثبیت شده‌اند. در سال 2007، این کارگروه توصیه‌های سال 2003 خود را دوباره تائید کرده و خواستار غربالگری همه افراد 18 سال و بیشتر از نظر پرفشاری خون شد. مرور شواهد قبلی که به‌وسیله این کارگروه انجام شد، به نتایج مثبتی رسید و نشان داد غربالگری همگانی مضرات اندک و مزایای قابل توجهی دارد. اما در آن سال، گایدلاین منتشر شده به دقت تشخیصی پروتکل‌های مختلف اندازه‌گیری فشار خون اشاره‌ای نکرده و رفرانس استانداردی را برای تائید مقادیر اندازه‌گیری شده معرفی نکرد. در گایدلاین سال 2015، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده دقت تشخیصی اندازه‌گیری فشار خون افراد را در کلینیک، و مانیتورینگ سیار فشار خون و پایش فشار خون را در خانه ارزیابی کرده است. همچنین، دقت این اندازه‌گیری‌های فشار خون و روش‌های موجود را برای تائید تشخیص پرفشاری خون سنجیده است. علاوه براین، کارگروه، فواصل زمانی بهینه را که بهتر است میان غربالگری‌ها برای تشخیص هیپرتانسیون در بزرگسالان رعایت کرد، بررسی کرده است.
این کارگروه، مطالعات تحقیقاتی اخیر و شواهد موجود را در زمینه دقت تشخیصی روش‌های مختلف، برای تائید تشخیص هیپرتانسیون پس از غربالگری اولیه و فواصل بهینه غربالگری را برای تشخیص هیپرتانسیون مورد بررسی قرار داده است.
کارگروه مذکور نتیجه‌گیری می‌کند، بزرگسالان باید برای پرفشاری خون غربالگری شوند (توصیه سطح A). اگر اندازه‌گیری فشار خون در یک مرکز پزشکی نشان دهد بیمار پرفشاری خون دارد، باید پایش‌های اضافی خارج از مرکز درمانی انجام شوند تا تشخیص پرفشاری خون تائید و تثبیت شود. به جز مواردی که کاملا واضح است درمان باید در اسرع وقت آغاز شود، در بقیه موارد انجام پایش لازم است.
شواهد موجود در زمینه مزایای غربالگری پرفشاری خون کاملا تثبیت شده‌اند. در سال 2007، این کارگروه توصیه‌های سال 2003 خود را دوباره تائید کرده و خواستار غربالگری همه افراد 18 سال و بیشتر از نظر پرفشاری خون شد. مرور شواهد قبلی که به‌وسیله این کارگروه انجام شد، به نتایج مثبتی رسید و نشان داد غربالگری همگانی مضرات اندک و مزایای قابل توجهی دارد. اما در آن سال، گایدلاین منتشر شده به دقت تشخیصی پروتکل‌های مختلف اندازه‌گیری فشار خون اشاره‌ای نکرده و رفرانس استانداردی را برای تائید مقادیر اندازه‌گیری شده معرفی نکرد. در گایدلاین سال 2015، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده دقت تشخیصی اندازه‌گیری فشار خون افراد را در کلینیک، و مانیتورینگ سیار فشار خون و پایش فشار خون را در خانه ارزیابی کرده است. همچنین، دقت این اندازه‌گیری‌های فشار خون و روش‌های موجود را برای تائید تشخیص پرفشاری خون سنجیده است. علاوه براین، کارگروه، فواصل زمانی بهینه را که بهتر است میان غربالگری‌ها برای تشخیص هیپرتانسیون در بزرگسالان رعایت کرد، بررسی کرده است.
ملاحظات بالینی و تست‌های غربالگری
این توصیه‌ها برای افرادی کاربرد دارد که 18 سال یا بیشتر سن داشته و مورد شناخته شده هیپرتانسیون نباشند.
اندازه‌گیری فشار خون درکلینیک: تاکنون شواهد اندکی به دست آمده که تعیین کند اندازه‌گیری فشار خون به روش دستی بهتر است یا با اسفیگمومانومتر اتوماتیک. اغلب کارآزمایی‌های بالینی درمان هیپرتانسیون، حداقل از میانگین 2 اندازه‌گیری، در حالی که بیمار نشسته است، استفاده کرده‌اند. بعضی نیز میانگین اندازه‌گیری‌های دوم و سوم را مدنظر قرار داده‌اند. آنها به بیمار فرصت می‌دهند تا حداقل 5 دقیقه از زمان ورود به اتاق پزشک گذشته باشد تا اولین اندازه‌گیری را انجام دهند. اندازه‌گیری‌های متعددی که در طول زمان انجام می‌شود، نسبت به یک بار اندازه‌گیری، ارزش اخباری مثبت بهتری برای هیپرتانسیون دارند.
داده‌های اپیدمیولوژیک پیشنهاد می‌کنند 15 تا 30 درصد جمعیت معتقدند فشار خون کمتری در خارج از کلینیک دارند. معایب تشخیص هبپرتانسیون به تنهایی در مطب، عبارتند از خطاهای اندازه‌گیری، محدودیت تعداد اندازه‌گیری‌ها و خطر مخدوش‌کننده‌ها برای هیپرتانسیون ایزوله کلینیک.
پایش سیار و در خانه فشار خون: علاوه بر اندازه‌گیری فشار خون در کلینیک، پایش سیار و در خانه فشار خون هم ممکن است برای تائید تشخیص هیپرتانسیون پس از غربالگری اولیه به کار روند. دستگاه‌هایی که برای پایش سیار فشار خون استفاده می‌شوند، اغلب کوچک و قابل حمل هستند که فشار خون را با فواصل منظم و در طول 12 تا 24 ساعت ثبت می‌کند.. بیمار در این فاصله فعالیت‌های نرمال خود را انجام می‌دهد و حتی می‌تواند بخوابد. اندازه‌گیری‌ها اغلب در فواصل 20 تا 30 دقیقه انجام می‌شوند. دستگاه‌هایی که برای اندازه‌گیری فشار خون در منزل استفاده می‌شوند، اوسیلومتریک خودکار هستند که فشار خون را از شریان براکیال بیمار اندازه می‌گیرند.
کارگروه خدمات پیشگیرانه شواهد قانع‌کننده‌ای را یافته که پایش سیار فشار خون بهترین روش برای تشخیص هیپرتانسیون است. هرچند کرایتریاها برای تثبیت هیپرتانسیون در مطالعات مختلف متفاوت هستند، عدم تطابق معنی‌داری بین تشخیص هیپرتانسیون در کلینیک و میانگین فشار خون‌هایی وجود دارد که طی 12 تا 24 ساعت با پایش سیار فشار خون گرفته می‌شوند. به طوریکه تعداد بیمارانی که براساس نتایج پایش سیار فشار خون نیاز به درمان پیدا می‌کنند، به مراتب کمتر خواهد بود.
فشار خون سیستولیک افزایش یافته که در حالت سیار تائید شده باشد، همواره و به‌طور معنی‌داری با افزایش خطر استروک و حوادث قلبی‌عروقی کشنده و غیرکشنده همراه و مستقل از فشار خونی است که در کلینیک پزشک اندازه می‌گیرد. به همین دلیل، کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند پایش سیار فشار خون، به عنوان استاندارد رفرانس تائید تشخیص هیپرتانسیون استفاده شود.
پیشنهاد شواهدی که کیفیت خوبی دارند، آن است که تائید هیپرتانسیون با پایش فشار خون در منزل هم می‌تواند مورد قبول واقع شود. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که فشار خون افزایش یافته در منزل به‌طور قابل توجهی با افزایش خطر حوادث قلبی‌عروقی، استروک، و مورتالیتی به هر دلیلی مرتبط است. این ارتباط مستقل از فشار خونی است که در مطب اندازه‌گیری می‌شود. در این میان، مطالعات اندکی به مقایسه پایش فشار خون در منزل و کلینیک پرداخته‌اند، به همین دلیل شواهد موجود به پررنگی شواهدی که در زمینه پایش سیار فشار خون وجود دارد، نیستند. بنابراین، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده پایش سیار فشار خون را به عنوان رفرانس استاندارد برای تائید تشخیص هیپرتانسیون پذیرفته است. البته این کارگروه متذکر می‌شود که استفاده از پایش سیار در بعضی شرایط مشکل است. اگر پایش سایر فشار خون در دسترس نباشد، می‌توان از پایش فشار خون در منزل و با پروتکل‌های مناسب استفاده کرد، چراکه روش جایگزین برای تائید هیپرتانسیون است. مقادیری که از پایش فشار خون، چه به صورت سیار و چه در منزل، به دست می‌آیند، باید با شرایط فرد بیمار تطبیق داده شوند.
فواصل زمانی میان دوره‌های غربالگری: کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند غربالگری سالیانه برای بزرگسالان 40 سال و بالاتر و برای افرادی که در معرض خطر بیشتر پرفشاری خون قرار دارند، انجام شود. افراد در معرض خطر، شامل افرادی هستند که حد بالای طبیعی فشار خون را دارند (فشار خون سیستولیک: 130 تا 139، دیاستولیک: 85 تا 89)، افراد دارای اضافه وزن یا چاق و آفریقایی‌آمریکایی‌ها. افراد 18 تا 39 سال که فشار خون طبیعی دارند (کمتر از 85/130) و عوامل خطر دیگری را نشان نمی‌دهند، باید با فواصل 3 تا 5 سال تحت غربالگری پرفشاری خون قرار گیرند. کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند، غربالگری با اندازه‌گیری درست فشار خون در مطب انجام شود و اگر مقدار آن بالا است، تشخیص هیپرتانسیون با پایش سیار فشار خون مسجل شود.
درمان: مزایای درمان هیپرتانسیون در پیشگیری از پیامدهای مهم سلامت کاملا شناخته شده است. کارآزمایی‌های بالینی با کیفیت متوسط تا بالا نشان داده‌اند، درمان جمعیت عمومی افراد در سنین 60 سال و بالاتر برای رساندن فشار خون هدف به 90/150 میلی‌متر جیوه، منجر به کاهش بروز استروک، نارسایی قلبی و حوادث بیماری کرونر قلبی می‌شود. مشابه این مطالعات، کارآزمایی‌های بالینی دیگر به اثربخشی درمان افراد جوان‌تر مبتلا به هیپرتانسیون برای رساندن فشار خون دیاستولیک به کمتر از 90 میلی‌متر جیوه اشاره کرده و ارزش آن را در کاهش حوادث سربروواسکولار، نارسایی قلبی، و مورتالیتی کلی می‌دانند. در نبود داده‌های کافی کارآزمایی‌ها، افراد متخصص و صاحب‌نظر توصیه می‌کنند هدف این نوع فشار خون را 140 میلی‌متر جیوه در بزرگسالان کمتر از 60 سال سن درنظر بگیریم. بعضی دیگر از متخصصان معتقدند، این مقیاس هدف، یعنی 140 میلی‌متر جیوه را برای بزرگسالان جوان‌تر از 60 سال هم رعایت کنیم. به هر حال، نتایج منتشر شده از یک کارآزمایی بزرگ تصادفی شده و کامل شده اخیر، یعنی Systolic Blood Pressure Intervention Trial، هنوز در دسترس قرار نگرفته تا اهداف درمانی را از آنها استخراج کنیم. پزشکان باید گایدلاین‌های روزآمد شده را در زمینه درمان هیپرتانسیون که براساس این کارآزمایی مهم نگاشته و منتشر می‌شوند، حتما مطالعه کنند. برای بیماران غیرسیاه‌پوست، درمان اولیه شامل یک دیورتیک تیازیدی، بلوک کننده کانال کلسیم، بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین یا مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین است. برای بیماران سیاه‌پوست، درمان ابتدایی تیازید یا یک بلوک کننده کانال کلسیم است. شروع درمان یا درمان اضافه شونده برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، عبارت است از یک مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا یک بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین (در نظر داشته باشیم که هر دوی آنها با هم تجویز نشوند.)
اندازه‌گیری فشار خون درکلینیک: تاکنون شواهد اندکی به دست آمده که تعیین کند اندازه‌گیری فشار خون به روش دستی بهتر است یا با اسفیگمومانومتر اتوماتیک. اغلب کارآزمایی‌های بالینی درمان هیپرتانسیون، حداقل از میانگین 2 اندازه‌گیری، در حالی که بیمار نشسته است، استفاده کرده‌اند. بعضی نیز میانگین اندازه‌گیری‌های دوم و سوم را مدنظر قرار داده‌اند. آنها به بیمار فرصت می‌دهند تا حداقل 5 دقیقه از زمان ورود به اتاق پزشک گذشته باشد تا اولین اندازه‌گیری را انجام دهند. اندازه‌گیری‌های متعددی که در طول زمان انجام می‌شود، نسبت به یک بار اندازه‌گیری، ارزش اخباری مثبت بهتری برای هیپرتانسیون دارند.
داده‌های اپیدمیولوژیک پیشنهاد می‌کنند 15 تا 30 درصد جمعیت معتقدند فشار خون کمتری در خارج از کلینیک دارند. معایب تشخیص هبپرتانسیون به تنهایی در مطب، عبارتند از خطاهای اندازه‌گیری، محدودیت تعداد اندازه‌گیری‌ها و خطر مخدوش‌کننده‌ها برای هیپرتانسیون ایزوله کلینیک.
پایش سیار و در خانه فشار خون: علاوه بر اندازه‌گیری فشار خون در کلینیک، پایش سیار و در خانه فشار خون هم ممکن است برای تائید تشخیص هیپرتانسیون پس از غربالگری اولیه به کار روند. دستگاه‌هایی که برای پایش سیار فشار خون استفاده می‌شوند، اغلب کوچک و قابل حمل هستند که فشار خون را با فواصل منظم و در طول 12 تا 24 ساعت ثبت می‌کند.. بیمار در این فاصله فعالیت‌های نرمال خود را انجام می‌دهد و حتی می‌تواند بخوابد. اندازه‌گیری‌ها اغلب در فواصل 20 تا 30 دقیقه انجام می‌شوند. دستگاه‌هایی که برای اندازه‌گیری فشار خون در منزل استفاده می‌شوند، اوسیلومتریک خودکار هستند که فشار خون را از شریان براکیال بیمار اندازه می‌گیرند.
کارگروه خدمات پیشگیرانه شواهد قانع‌کننده‌ای را یافته که پایش سیار فشار خون بهترین روش برای تشخیص هیپرتانسیون است. هرچند کرایتریاها برای تثبیت هیپرتانسیون در مطالعات مختلف متفاوت هستند، عدم تطابق معنی‌داری بین تشخیص هیپرتانسیون در کلینیک و میانگین فشار خون‌هایی وجود دارد که طی 12 تا 24 ساعت با پایش سیار فشار خون گرفته می‌شوند. به طوریکه تعداد بیمارانی که براساس نتایج پایش سیار فشار خون نیاز به درمان پیدا می‌کنند، به مراتب کمتر خواهد بود.
فشار خون سیستولیک افزایش یافته که در حالت سیار تائید شده باشد، همواره و به‌طور معنی‌داری با افزایش خطر استروک و حوادث قلبی‌عروقی کشنده و غیرکشنده همراه و مستقل از فشار خونی است که در کلینیک پزشک اندازه می‌گیرد. به همین دلیل، کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند پایش سیار فشار خون، به عنوان استاندارد رفرانس تائید تشخیص هیپرتانسیون استفاده شود.
پیشنهاد شواهدی که کیفیت خوبی دارند، آن است که تائید هیپرتانسیون با پایش فشار خون در منزل هم می‌تواند مورد قبول واقع شود. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که فشار خون افزایش یافته در منزل به‌طور قابل توجهی با افزایش خطر حوادث قلبی‌عروقی، استروک، و مورتالیتی به هر دلیلی مرتبط است. این ارتباط مستقل از فشار خونی است که در مطب اندازه‌گیری می‌شود. در این میان، مطالعات اندکی به مقایسه پایش فشار خون در منزل و کلینیک پرداخته‌اند، به همین دلیل شواهد موجود به پررنگی شواهدی که در زمینه پایش سیار فشار خون وجود دارد، نیستند. بنابراین، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده پایش سیار فشار خون را به عنوان رفرانس استاندارد برای تائید تشخیص هیپرتانسیون پذیرفته است. البته این کارگروه متذکر می‌شود که استفاده از پایش سیار در بعضی شرایط مشکل است. اگر پایش سایر فشار خون در دسترس نباشد، می‌توان از پایش فشار خون در منزل و با پروتکل‌های مناسب استفاده کرد، چراکه روش جایگزین برای تائید هیپرتانسیون است. مقادیری که از پایش فشار خون، چه به صورت سیار و چه در منزل، به دست می‌آیند، باید با شرایط فرد بیمار تطبیق داده شوند.
فواصل زمانی میان دوره‌های غربالگری: کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند غربالگری سالیانه برای بزرگسالان 40 سال و بالاتر و برای افرادی که در معرض خطر بیشتر پرفشاری خون قرار دارند، انجام شود. افراد در معرض خطر، شامل افرادی هستند که حد بالای طبیعی فشار خون را دارند (فشار خون سیستولیک: 130 تا 139، دیاستولیک: 85 تا 89)، افراد دارای اضافه وزن یا چاق و آفریقایی‌آمریکایی‌ها. افراد 18 تا 39 سال که فشار خون طبیعی دارند (کمتر از 85/130) و عوامل خطر دیگری را نشان نمی‌دهند، باید با فواصل 3 تا 5 سال تحت غربالگری پرفشاری خون قرار گیرند. کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند، غربالگری با اندازه‌گیری درست فشار خون در مطب انجام شود و اگر مقدار آن بالا است، تشخیص هیپرتانسیون با پایش سیار فشار خون مسجل شود.
درمان: مزایای درمان هیپرتانسیون در پیشگیری از پیامدهای مهم سلامت کاملا شناخته شده است. کارآزمایی‌های بالینی با کیفیت متوسط تا بالا نشان داده‌اند، درمان جمعیت عمومی افراد در سنین 60 سال و بالاتر برای رساندن فشار خون هدف به 90/150 میلی‌متر جیوه، منجر به کاهش بروز استروک، نارسایی قلبی و حوادث بیماری کرونر قلبی می‌شود. مشابه این مطالعات، کارآزمایی‌های بالینی دیگر به اثربخشی درمان افراد جوان‌تر مبتلا به هیپرتانسیون برای رساندن فشار خون دیاستولیک به کمتر از 90 میلی‌متر جیوه اشاره کرده و ارزش آن را در کاهش حوادث سربروواسکولار، نارسایی قلبی، و مورتالیتی کلی می‌دانند. در نبود داده‌های کافی کارآزمایی‌ها، افراد متخصص و صاحب‌نظر توصیه می‌کنند هدف این نوع فشار خون را 140 میلی‌متر جیوه در بزرگسالان کمتر از 60 سال سن درنظر بگیریم. بعضی دیگر از متخصصان معتقدند، این مقیاس هدف، یعنی 140 میلی‌متر جیوه را برای بزرگسالان جوان‌تر از 60 سال هم رعایت کنیم. به هر حال، نتایج منتشر شده از یک کارآزمایی بزرگ تصادفی شده و کامل شده اخیر، یعنی Systolic Blood Pressure Intervention Trial، هنوز در دسترس قرار نگرفته تا اهداف درمانی را از آنها استخراج کنیم. پزشکان باید گایدلاین‌های روزآمد شده را در زمینه درمان هیپرتانسیون که براساس این کارآزمایی مهم نگاشته و منتشر می‌شوند، حتما مطالعه کنند. برای بیماران غیرسیاه‌پوست، درمان اولیه شامل یک دیورتیک تیازیدی، بلوک کننده کانال کلسیم، بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین یا مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین است. برای بیماران سیاه‌پوست، درمان ابتدایی تیازید یا یک بلوک کننده کانال کلسیم است. شروع درمان یا درمان اضافه شونده برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، عبارت است از یک مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا یک بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین (در نظر داشته باشیم که هر دوی آنها با هم تجویز نشوند.)
توصیه‌های تکمیلی
غربالگری هیپرتانسیون ممکن است در کلینیک و با استفاده از روش‌های صحیحی صورت می‌گیرد که پیش از این شرح داده شدند. البته کارگروه خدمات پیشگیرانه توصیه می‌کند، پیش از تشخیص نهایی هیپرتانسیون، مراحل تائید خارج از محیط بالینی آن انجام شده و آنگاه درمان آغاز شود. همانطور که گفته شد، مراحل تائید خارج از کلینیک بوسیله پایش سیار یا در منزل انجام‌می‌گیرد. از آنجا که فشار خون، یک متغیر پیوسته با تغییرات طبیعی در طول روز است، تکرار اندازه‌گیری در طول زمان، اغلب مقادیر دقیق‌تری در اختیار ما می‌گذارد و تشخیص هیپرتانسیون را تائید می‌کند. این کارگروه شواهدی را برای معرفی یک پروتکل استاندارد طلایی تکی، در زمینه پایش سیار یا در منزل پیدا نکرده است، به همین دلیل هر دوی آنها در ترکیب با هم و با همراهی اندازه‌گیری فشار خون در محیط بالینی استفاده می‌شوند تا یک تشخیص دقیق انجام شده و راهنمایی باشد برای درمان و مدیریت صحیح پرفشاری خون.
*به نقل از Annals of Internal Medicine, Vol. 163, No. 10, 17 November 2015 1
*به نقل از Annals of Internal Medicine, Vol. 163, No. 10, 17 November 2015 1
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
