1500 بازدید
45 دیدگاه
بنیاد ملی پوکی استخوان (NOF) دستورالعمل‌های بالینی خود را در زمینه پیشگیری و درمان استئوپوروز روزآمد و منتشر کرد. گروه هدف این دستورالعمل، زنان یائسه و مردان 50 سال و بالاتر هستند.
بنیاد ملی پوکی استخوان (NOF) دستورالعمل‌های بالینی خود را در زمینه پیشگیری و درمان استئوپوروز روزآمد و منتشر کرد. گروه هدف این دستورالعمل، زنان یائسه و مردان 50 سال و بالاتر هستند.
در این دستورالعمل آمده که: «تاکنون مطالعه کنترل شده‌ای، که نشان دهد غربالگری برای استئوپوروز شکستگی‌ها و موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از شکستگی را کاهش می‌دهد، انجام نشده، بنابراین توصیه‌ها براساس برون‌یابی تحقیقاتی نگاشته شده که نشان می‌دهند دارو درمانی در زنان مبتلا به استئوپوروز، منجر به کاهش شکستگی‌های مهره‌ای شده است. در این مطالعات، با مقایسه بیس‌فسفونات‌ها و دارونما، نسبت خطر به 66/0 و با مقایسه رالوکسیفن و دارونما، نسبت خطر به 61/0 رسیده است. آنالیز داده‌های جمع شده از 9 کارآزمایی ارتباط معنی‌دار و قابل توجهی را میان درمان با بیس‌فسفونات‌ها و کاهش شکستگی‌های غیرمهره‌ای نشان نداده است.
توصیه‌های غربالگری در مردان نیز براساس گایدلاین‌های انجمن اندوکرین نوشته شده‌اند. انجمن اندوکرین از داده‌های یک متاآنالیز عوامل خطر باری شکستگی در مردان استفاده کرده است. درجه شواهد نیز «با کیفیت بسیار پائین» درجه‌بندی شده، بدین معنا که، اغلب ارتباط‌ها ضعیف بوده و نسبت شانس کمتر از 2 گزارش شده است.
توصیه برای تصویربرداری مهره‌ای براساس مطالعات متعددی آورده شده که نشان می‌دهند افزایش خطر قابل توجهی در بروز شکستگی‌های بعدی در بیماران مبتلا به شکستگی‌های مهره‌ای دیده می‌شود. در یکی از این مطالعات، به افزایش بیش از 4 برابری خطر شکستگی‌های بعدی در بیماران با شکستگی مهره‌ای تکی اشاره شده است. اگر بیماری در معاینه اولیه، 2 شکستگی مهره‌ای داشته باشد، خطر شکستگی بعدی نزدیک به 12 برابر می‌شود. نتایج دیگر مطالعات، حاکی از آن است که فقط یک‌سوم شکستگی‌های مهره‌ای از نظر بالینی قابل تشخیص هستند و این نوع شکستگی‌ها اغلب در بیمارانی رخ می‌دهد که نمی‌خواهند فقط براساس نتایج BMD درمان شوند. از سوی دیگر، اگر کاهش طول قد بیمار (تفاوت میان بلندترین میزان قد بیمار که به خاطر دارد و اندازه کنونی قد وی) بیش از 4 سانتی‌متر باشد، با افزایش 3 برابری در شکستگی مهره‌ای همراه می‌شود. نشان داده شده درمان دارویی باعث کاهش شکستگی‌های ورتبرال می‌شوند و آنالیزهای هزینه ـ اثربخشی نیز پیشنهاد می‌کنند غربالگری با تصویربرداری مهره‌ها، هزینه ـ اثربخش هستند.
مزایا و مضرات
کارآزمایی‌های تصادفی شده متعدد و متاآنالیزهای مختلف نشان داده‌اند که درمان بیمارانی مبتلا به استئوپوروز میزان شکستگی‌ها را کاهش می‌دهد. NOF در آنالیزهای هزینه ـ اثربخشی که انجام داده، به این نتیجه رسیده که درمان یک بیمار، زمانی که خطر 10 سال شکستگی لگن وی 3 درصد یا بیشتر است (محاسبه شده بوسیله FRAX calculator)، هزینه ـ اثربخش است. مضرات درمان براساس عوارض جانبی داروهای مورد استفاده متغیر است. تست غربالگری نیز ضرری ندارد.
گایدلاین‌های منتشر شده دیگری نیز در این زمینه در دسترس قرار دارند. همه گروه‌های علمی مطرح، از جمله کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، توصیه می‌کنند سالانه غربالگری استئوپوروز برای زنان یائسه 65 سال و بیشتر و برای زنان یائسه کمتر از 65 سال با افزایش خطر به عنوان متغیر تعریف شده، انجام شود. این کار باید به عنوان استاندارد بالین مدنظر قرار گیرد. ابزارهای متعددی برای پیش‌بینی خطر شکستگی ابداع شده‌اند که از این میان، FRAX calculator یکی از پرکاربردترین آنها است. مرور نظام‌مند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده گزارش می‌کند که FRAX ، سطح زیر منحنی 54/0 تا 78/0 برای شکستگی‌های اوستئوپوروتیک و 65/0 تا 81/0 برای شکستگی‌های لگنی دارد. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، شواهد کافی برای توصیه به انجام یا عدم انجام غربالگری برای پوکی استخوان مردان پیدا نکرده است. هرچند NOF، انجمن اندوکرین و انجمن بین‌المللی برای دنسیتومتری بالینی یا ISCD، غربالگری را برای مردان بالای 70 سال یا مسن‌تر توصیه می‌کنند. البته شواهدی که از این توصیه حمایت کند، ضعیف هستند. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده غربالگری شکستگی مهره‌ای را نیز تائید نمی‌کند.
توصیه‌های اصلی
تست‌های بررسی تراکم مواد معدنی استخوان یا BMD باید در موارد زیر انجام شوند:
زنان 65 سال و بیشتر و مردان 70 سال یا بیشتر (یافته‌های اولیه، فاصله زمانی را میان انجام تست‌های بعدی تعیین می‌کنند.)
زنان یائسه و مردان 50 تا 69 سال که براساس عوامل خطر موجود (مانند اختلالات اندوکرین و سوء‌تغذیه) و مدل الگوریتم خطر سازمان جهانی بهداشت (FRAX)، در معرض خطر بیشتر ابتلا به پوکی استخوان قرار دارند.
زنان یائسه و مردان 50 سال و بیشتر که سابقه هر گونه شکستگی دوران بزرگسالی را دارند.
تصویربرداری ورتبرال باید در موارد زیر انجام شوند:
همه زنان 70 سال و بیشتر و همه مردان 80 سال و بیشتر، اگر T score گزارش شده از ستون فقرات، توتال هیپ، یا گردن فمور آنها در BMD آنها -1 یا کمتر باشد.
زنان 65 تا 69 سال و مردان 70 تا 79 سال، اگر T score گزارش شده از ستون فقرات، توتال هیپ، یا گردن فمور آنها در BMD آنها -5/1 یا کمتر باشد.
زنان یائسه و مردان 50 سال و بیشتر با عوامل خطر خاص: سابقه شکستگی با ترومای کوچک در کودکی؛ کاهش میزان طول قد (طول قد کنونی در مقابل بیشترین میزان طول قد در دوران جوانی) 8/3 سانتی‌متر یا بیشتر باشد؛ کاهش میزان طول قد، در میان ارزیابی‌های دوره‌ای، 2 سانتی‌متر یا بیشتر باشد؛ درمان طولانی‌مدت اخیر یا در پیش‌رو با گلوکوکورتیکوئیدها./
*به نقل از JAMA Clinical Guidelines Synopsis
در این دستورالعمل آمده که: «تاکنون مطالعه کنترل شده‌ای، که نشان دهد غربالگری برای استئوپوروز شکستگی‌ها و موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از شکستگی را کاهش می‌دهد، انجام نشده، بنابراین توصیه‌ها براساس برون‌یابی تحقیقاتی نگاشته شده که نشان می‌دهند دارو درمانی در زنان مبتلا به استئوپوروز، منجر به کاهش شکستگی‌های مهره‌ای شده است. در این مطالعات، با مقایسه بیس‌فسفونات‌ها و دارونما، نسبت خطر به 66/0 و با مقایسه رالوکسیفن و دارونما، نسبت خطر به 61/0 رسیده است. آنالیز داده‌های جمع شده از 9 کارآزمایی ارتباط معنی‌دار و قابل توجهی را میان درمان با بیس‌فسفونات‌ها و کاهش شکستگی‌های غیرمهره‌ای نشان نداده است.
توصیه‌های غربالگری در مردان نیز براساس گایدلاین‌های انجمن اندوکرین نوشته شده‌اند. انجمن اندوکرین از داده‌های یک متاآنالیز عوامل خطر باری شکستگی در مردان استفاده کرده است. درجه شواهد نیز «با کیفیت بسیار پائین» درجه‌بندی شده، بدین معنا که، اغلب ارتباط‌ها ضعیف بوده و نسبت شانس کمتر از 2 گزارش شده است.
توصیه برای تصویربرداری مهره‌ای براساس مطالعات متعددی آورده شده که نشان می‌دهند افزایش خطر قابل توجهی در بروز شکستگی‌های بعدی در بیماران مبتلا به شکستگی‌های مهره‌ای دیده می‌شود. در یکی از این مطالعات، به افزایش بیش از 4 برابری خطر شکستگی‌های بعدی در بیماران با شکستگی مهره‌ای تکی اشاره شده است. اگر بیماری در معاینه اولیه، 2 شکستگی مهره‌ای داشته باشد، خطر شکستگی بعدی نزدیک به 12 برابر می‌شود. نتایج دیگر مطالعات، حاکی از آن است که فقط یک‌سوم شکستگی‌های مهره‌ای از نظر بالینی قابل تشخیص هستند و این نوع شکستگی‌ها اغلب در بیمارانی رخ می‌دهد که نمی‌خواهند فقط براساس نتایج BMD درمان شوند. از سوی دیگر، اگر کاهش طول قد بیمار (تفاوت میان بلندترین میزان قد بیمار که به خاطر دارد و اندازه کنونی قد وی) بیش از 4 سانتی‌متر باشد، با افزایش 3 برابری در شکستگی مهره‌ای همراه می‌شود. نشان داده شده درمان دارویی باعث کاهش شکستگی‌های ورتبرال می‌شوند و آنالیزهای هزینه ـ اثربخشی نیز پیشنهاد می‌کنند غربالگری با تصویربرداری مهره‌ها، هزینه ـ اثربخش هستند.
مزایا و مضرات
کارآزمایی‌های تصادفی شده متعدد و متاآنالیزهای مختلف نشان داده‌اند که درمان بیمارانی مبتلا به استئوپوروز میزان شکستگی‌ها را کاهش می‌دهد. NOF در آنالیزهای هزینه ـ اثربخشی که انجام داده، به این نتیجه رسیده که درمان یک بیمار، زمانی که خطر 10 سال شکستگی لگن وی 3 درصد یا بیشتر است (محاسبه شده بوسیله FRAX calculator)، هزینه ـ اثربخش است. مضرات درمان براساس عوارض جانبی داروهای مورد استفاده متغیر است. تست غربالگری نیز ضرری ندارد.
گایدلاین‌های منتشر شده دیگری نیز در این زمینه در دسترس قرار دارند. همه گروه‌های علمی مطرح، از جمله کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، توصیه می‌کنند سالانه غربالگری استئوپوروز برای زنان یائسه 65 سال و بیشتر و برای زنان یائسه کمتر از 65 سال با افزایش خطر به عنوان متغیر تعریف شده، انجام شود. این کار باید به عنوان استاندارد بالین مدنظر قرار گیرد. ابزارهای متعددی برای پیش‌بینی خطر شکستگی ابداع شده‌اند که از این میان، FRAX calculator یکی از پرکاربردترین آنها است. مرور نظام‌مند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده گزارش می‌کند که FRAX ، سطح زیر منحنی 54/0 تا 78/0 برای شکستگی‌های اوستئوپوروتیک و 65/0 تا 81/0 برای شکستگی‌های لگنی دارد. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، شواهد کافی برای توصیه به انجام یا عدم انجام غربالگری برای پوکی استخوان مردان پیدا نکرده است. هرچند NOF، انجمن اندوکرین و انجمن بین‌المللی برای دنسیتومتری بالینی یا ISCD، غربالگری را برای مردان بالای 70 سال یا مسن‌تر توصیه می‌کنند. البته شواهدی که از این توصیه حمایت کند، ضعیف هستند. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده غربالگری شکستگی مهره‌ای را نیز تائید نمی‌کند.
توصیه‌های اصلی
تست‌های بررسی تراکم مواد معدنی استخوان یا BMD باید در موارد زیر انجام شوند:
زنان 65 سال و بیشتر و مردان 70 سال یا بیشتر (یافته‌های اولیه، فاصله زمانی را میان انجام تست‌های بعدی تعیین می‌کنند.)
زنان یائسه و مردان 50 تا 69 سال که براساس عوامل خطر موجود (مانند اختلالات اندوکرین و سوء‌تغذیه) و مدل الگوریتم خطر سازمان جهانی بهداشت (FRAX)، در معرض خطر بیشتر ابتلا به پوکی استخوان قرار دارند.
زنان یائسه و مردان 50 سال و بیشتر که سابقه هر گونه شکستگی دوران بزرگسالی را دارند.
تصویربرداری ورتبرال باید در موارد زیر انجام شوند:
همه زنان 70 سال و بیشتر و همه مردان 80 سال و بیشتر، اگر T score گزارش شده از ستون فقرات، توتال هیپ، یا گردن فمور آنها در BMD آنها -1 یا کمتر باشد.
زنان 65 تا 69 سال و مردان 70 تا 79 سال، اگر T score گزارش شده از ستون فقرات، توتال هیپ، یا گردن فمور آنها در BMD آنها -5/1 یا کمتر باشد.
زنان یائسه و مردان 50 سال و بیشتر با عوامل خطر خاص: سابقه شکستگی با ترومای کوچک در کودکی؛ کاهش میزان طول قد (طول قد کنونی در مقابل بیشترین میزان طول قد در دوران جوانی) 8/3 سانتی‌متر یا بیشتر باشد؛ کاهش میزان طول قد، در میان ارزیابی‌های دوره‌ای، 2 سانتی‌متر یا بیشتر باشد؛ درمان طولانی‌مدت اخیر یا در پیش‌رو با گلوکوکورتیکوئیدها./
*به نقل از JAMA Clinical Guidelines Synopsis
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
