پاسخ مناسب به استرس ناگهانی چیست؟

در طول زندگی ممکن است ما با ناملایمات، تنش‌ها و بحران‌هایی روبرو شویم. هر یک از ما، نسبت به این رویدادها حوادث‌های واکنش‌های روانی متفاوتی بروز می‌دهیم که از واکنش طبیعی و ملایم تا انواعی که باعث به هم خوردن آرامش و زندگی ما می‌شوند، متفاوت باشند.

در طول زندگی ممکن است ما با ناملایمات، تنش‌ها و بحران‌هایی روبرو شویم. این استرس‌ها می‌توانند چیزهایی مثل قبول شدن در دانشگاه در یک شهر دور، از دست دادن یک عضو نزدیک خانواده، ورشکستگی مالی، تجربه صحنه‌هایی مثل تصادفات وحشتناک رانندگی و غیره باشد. هر یک از ما، نسبت به این رویدادها حوادث‌های واکنش‌های روانی متفاوتی بروز می‌دهیم که از واکنش طبیعی و ملایم تا انواعی که باعث به هم خوردن آرامش و زندگی ما می‌شوند، متفاوت باشند.
در این نوشته، در مورد این واکنش‌های روانشناختی توضیح داده می‌شود و اینکه چه زمانی باید نگران شوید و به روانپزشک مراجعه کنید و مثلا یک واکنش طبیعی سوگ و داغدیدگی، چه تفاوتی با اختلال استرس پس از سانحه دارد.

تصور کنید...

تصور کنید که یکی از دوستان یا اعضای خانواده شما مبتلا به سرطانی کشنده شود، آیا فکر کرده‌اید که از نظر روانی چطور باید عمل کنید؟ آیا باید حقیقت را از او پنهان کنید؟ چطور باید حقیقت را به او عرضه کنید؟
تصور کنید یکی از نزدیکان شما مبتلا به بیماری شدید کلیه شود و پزشکان تشخیص بدهند که از این به بعد، این فرد که پیش از این خود را سالم یا تقریبا سالم می‌پنداشته، باید هفته‌ای دو بار دیالیز شود. حالا همین فرد ناگهان واکنش‌های عجیبی از خود بروز می‌دهد، مثلا ادعا می‌کند که پزشکان چیزی نمی‌فهمند و تشخیص آنها را قویا زیر سؤال می‌برد، در این صورت چه باید کرد؟
تصور کنید که یک عضو خانواده شما پس از تصادف یا زلزله، دچار دوره‌های کوتاه اما شدید علائم روانی می‌شود، او چه بیماری‌ای دارد و چطور می‌شود به او کمک کرد؟
آیا پس از اینکه کسی پدر یا مادر خود را از دست داد، باید او را غرق در داروهای آرام‌بخش کرد و از بیم ناراحتی‌اش، مرگ آن عزیز را به یادش نیاورد یا برعکس باید به پذیرش حادثه، کمک کرد؟

انواع واکنش‌‌ها نسبت به تجارب استرس‌‌آمیز

واکنش نسبت به تجارب استرس‌‌آمیز را می‌‌توان به انواع واکنش‌‌های بهنجار نسبت به استرس، اختلال استرس حاد، اختلال استرس پس از سانحه، و اختلالات تطابقی تقسیم کرد.
واکنش‌‌های بهنجار نسبت به استرس شامل اضطراب و افسردگی، همراه با مکانیزم‌‌های روانشناختی کاهنده پاسخ اولیه به حدود قابل تحمل، ‌‌است. این مکانیزم‌‌ها هم ارادی هستند («تدابیر مقابله‌‌ای») و هم غیرارادی («مکانیزم‌‌های دفاعی»). چنین پاسخ‌‌هایی را در بیمارانی می‌‌بینیم که از نظر جسمی بیمارند یا تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت و نیز در پاسخ به سایر رخدادهای زندگی.
اختلال استرس حاد شبیه پاسخ طبیعی نسبت به استرس است اما پاسخ هیجانی شدیدتر و اثرات مقابله‌‌ای و دفاعی آشکارترند و به صورت احساس گسیختگی، کندی هیجانی و اجتناب از یادآورهای رخدادهای استرس‌‌آمیز ظاهر می‌‌شوند.
اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) پاسخی نابهجار نسبت به رویدادهای فوق‌‌العاده استرس‌‌آمیز، نظیر تصادف شدید یا سانحه‌‌ای طبیعی، است. حالت برانگیختگی فوق‌‌العاده گسستگی شدید کرختی و فروپاشی گذرنده این مکانیزم‌‌ها، به صورت خاطرات مزاحم و رؤیاهای رخدادهای استرس‌زا مشاهده می‌‌شود. اختلال استرس پس از سانحه در هر فرد درگیر رخدادهای استرس‌‌آمیز شدید، مشابه هم ظاهر نمی‌‌شود، اما معلوم نیست چه چیزی مردم را نسبت به این نوع واکنش مستعد می‌‌سازد.
اختلالات انطباقی، واکنش‌‌های روانشناختی نابهنجار نسبت به شرایط تغییریابنده هستند. اختلال تطابقی ممکن است مثلا در نتیجه جدایی، تولد کودکی معلول یا ورود به دانشگاه پدید آید. نسبت به این نوع رویدادهای استرس‌‌آمیز، ممکن است شخص با اضطراب ، افسردگی، اجتناب و انکار، نظیر سایر موارد استرس‌‌آمیز پاسخ دهد.

پاسخ روانشناختی کلی نسبت به تجارب استرس‌‌آمیز

پاسخ به یک استرس شامل سه جزء است: (1) پاسخ هیجانی، (2) پاسخ جسمی و (3) تغییرات روانشناختی که اثر هیجانی تجربه را کاهش می‌‌دهند. پاسخ هیجانی نسبت به خطر مشتمل است بر ترس و پاسخ به رخدادهای تهدیدآمیز به صورت اضطراب. واکنش جسمی نسبت به خطر یا تهدید، به شکل تحریک اتونومیک یا افزایش تعداد ضربان قلب و فشار خون و غیره، افزایش تنش عضلانی و خشکی دهان است. پاسخ هیجانی به جدایی یا فقدان افسردگی و واکنش‌‌های جسمی، احساس خستگی یا کاهش فعالیت است.
سومین جزء پاسخ به استرس، مکانیزم‌‌های روانشناختی است که تأثیر تجارب استرس‌‌آمیز را کم می‌‌کنند، به طوری که کارکرد بهنجار ادامه می‌‌یابد. این مکانیزم‌‌های روانشناختی، موسوم به تدابیر مقابله‌‌ای و مکانیزم‌‌های دفاعی هستند.

تدابیر مقابله‌‌ای و مکانیزم‌‌های دفاعی

اصطلاح «تدبیر مقابله‌‌ای» (Coping Strategy) به فعالیت‌‌هایی اطلاق می‌‌شود که شخص به آنها واقف است. مکانیزم‌‌های دفاعی، به فرایندهای ناخودآگاه روانی مربوط می‌‌شوند.
تدابیر مقابله‌‌ای، ممکن است انطباقی یا غیرانطباقی باشند. هر دو آنها واکنش فوری را به عامل استرس‌‌زا کاهش می‌‌دهند، اما تدابیر غیرانطباقی در درازمدت بی‌‌تأثیرند. تدابیر مقابله‌‌ای انطباقی مشتمل‌هستند بر اجتناب از موقعیت‌‌های برانگیزنده ناراحتی، بینش‌‌یابی نسبت به مسائل و کنارآمدن با موقعیت. تدابیر مقابله‌‌ای غیرانطباقی مشتمل‌هستند بر مصرف افراطی الکل و داروها، رفتار نمایشی یا پرخاشگرانه و خودآزاری عمدی. تدابیر انطباقی در بلندمدت ممکن است به صورت غیرانطباقی درآیند. مثلا یک پاسخ متناسب اولیه نسبت به موقعیت استرس‌‌آمیز است، اما اگر زمانی طولانی دوام یابد مانع فرایند حس مسئله یا کنارآمدن با موقعیت می‌‌شود.
مکانیزم‌‌های دفاعی، چندین نوع هستند که در اصل توسط فروید شرح داده شده‌‌اند. آنهایی که در موقعیت‌‌های استرس‌‌آمیز فراوان روی می‌‌دهند عبارتند از پسرفت (Regression)، واپس‌‌زدن (Repression)، انکار (Denial) و جابه جایی (Displacement). این مکانیزم‌‌ها فرایندهای ناخودآگاه هستند.
پسرفت به انتخاب رفتار نامتناسب با مراحل جلوتر رشد، مثل وابستگی به دیگران اطلاق می‌‌شود.
واپس‌‌روی غالبا در افراد مبتلا به بیماری جسمی روی می‌‌دهد. در مراحل حاد بیماری می‌‌تواند انطباقی باشد و به تمکین فرد به شرایط پذیرش انفعالی مراقبت پرستاری و طبی فشرده می‌‌انجامد. اگر واپس‌‌روی تا مراحل بهبود و توان‌‌بخشی ادامه یابد، می‌‌تواند غیرانطباقی باشد، چون توانایی شخص را در قبول مسئولیت کاهش می‌‌دهد.
واپس‌‌زدن (سرکوبی) به رد تکانه‌‌ها، هیجانات و خاطره‌‌ها از خودآگاه که در غیر این صورت ایجاد ناراحتی می‌‌کنند، اطلاق می‌‌شود. مثلا خاطره رویدادهای تحقیرآمیز از خودآگاه، دور نگاه داشته می‌‌شود.
انکار مفهومی پیوسته است. رفتار شخص به گونه‌‌ای است که انگار از چیزی که منطقا انتظار می‌‌رود آگاه باشد، آگاه نیست. مثلا کسی که به او گفته شده دچار سرطان در حال مرگ است، به گونه‌‌ای رفتار می‌‌کند که انگار از تشخیص بی‌‌خبر است.
در جابجایی، هیجان از شخص، شیء یا موقعیتی که رابطه متناسب با آن دارد، به یک منبع ناراحتی‌‌برانگیز ضعیف‌‌تر منتقل می‌‌شود. مثلا مردی پس از مرگ اخیر همسرش، پزشک را به خاطر کوتاهی‌‌کردن در مراقبت کافی سرزنش کرده و به این طریق از ملامت خود به خاطر تقدم‌‌قائل‌‌شدن به شغل خویش در مقابل نیازهای همسرش در ماه‌‌های آخر زندگی او اجتناب کند.
فرافکنی (Projection) به انتساب افکار یا احساسات مشابه خود به فردی دیگر، و به این طریق مقبول‌‌تر نمایاندن احساسات خود اطلاق می‌‌شود. مثلا کسی که از یکی از همکاران خود خوشش نمی‌‌آید، احساس متقابل بیزاری را به او نسبت می‌‌دهد و در نتیجه توجیه احساس نفرت خودش از او آسان‌‌تر می‌شود.
واکنش‌‌سازی (Reaction Formation) به انتساب ناخودآگاه رفتار متناقض با رفتاری که احساس‌‌ها و مقاصد واقعی را نشان می‌‌دهد، اطلاق می‌‌شود. مثلا نگرش پرهیزکارانه مفرط نسبت به تمایلات جنسی گاهی (اما نه همیشه) واکنشی نسبت به انگیزه‌‌های نامقبول خود شخص است.
دلیل‌‌تراشی (Rationalization) به ارائه توضیحی اشتباهی، اما پذیرفتنی برای رفتاری که ریشه آن کمتر مقبول است، اطلاق می‌‌شود. مثلا ممکن است مردی همسر خود را در خانه تنها بگذارد، برای اینکه از مصاحبت او لذت نمی‌‌برد، اما اشتباها خود را متقاعد سازد که همسرش خجالتی است و از بیرون‌‌رفتن خوشش نمی‌‌آید.
والایش (Sublimation) به منحرف‌‌کردن ناخودآگاه تکانه‌‌های نامقبول به مفری قابل پذیرش‌‌تر اطلاق می‌‌شود. مثل تبدیل نیاز به تسلط بر دیگران به سازماندهی امور خیریه.
همانندسازی (Identfication) به انتخاب ناخودآگاه ویژگی یا فعالیت‌‌های فردی دیگر، غالبا به منظور کاستن از درد جدایی و فقدان اطلاق می‌‌شود. مثلا زن بیوه ممکن است همان نوع کار داوطلبانه را که شوهرش انجام می‌‌داد، برگزیند.

واکنش نسبت به تجارب استرس‌‌آمیز حاد

پاسخ بهنجار نسبت به رخدادهای استرس‌‌آمیز ناگهانی یک واکنش هیجانی توأم با تدابیر مقابله‌‌ای یا مکانیزم دفاعی است که به عنوان محدودکننده شدت پاسخ هیجانی عمل می‌‌کنند.
پاسخ هیجانی، اضطراب یا افسردگی است. اضطراب، پاسخ بهنجار نسبت به تجربه‌‌ای تهدیدکننده است. افسردگی پاسخ طبیعی در مقابل فقدان است. این دو پاسخ ممکن است با هم ظاهر شوند، چون رویداد استرس‌‌آمیز ممکن است ترکیبی از اجزاء خطر و فقدان باشد، مثلا حادثه اتومبیل در جاده که یکی از همراهان به قتل می‌‌رسد. خواب نامنظم، عدم تمرکز، احساس منگی و علائم جسمی تحریک اتونومیک مخصوصا تپش قلب و لرزش معمولا وجود دارد.
تدبیر مقابله‌‌ای معمولا اجتناب از موقعیت، یادآوری‌‌های مستقیم، و گفتگو یا اندیشیدن در مورد آن است. شایع‌‌ترین مکانیزم دفاعی، انکار است که به صورت تصور عدم وقوع رویداد تجربه می‌‌شود. با فروکش‌‌کردن عامل استرس‌‌زا، این فرایندها هم کاهش می‌یابند. خاطره‌‌های رخداد به تدریج بازمی‌‌گردند و با ناراحتی کمتری می‌‌توان در مورد آنها گفتگو یا فکر کرد.
انواع مختلف رویدادها می‌‌توانند سبب ایجاد اختلال استرس حاد شوند. مثلا درگیرشدن در یک حادثه یا آتش‌‌سوزی یا بدبختی ناگهانی و شدید مثل گسستن یک رابطه بسیار صمیمانه یا تهاجم جنسی و تجاوز به عنف، چون پاسخ استرس در برخوردی که با همان رویداد مواجه می‌شود، ظاهر نمی‌‌شود، احتمالا یک استعداد فردی مطرح است، اما معلوم نیست که چیست.

درمان واکنش‌‌های حاد نسبت به تجارب استرس‌‌آمیز

با گوش فرادادن همدلانه هیجان را تخفیف دهید. در موارد شدید از پزشک برای تجویز دارو کمک بخواهید.
یادآوری رخداد و کنارآمدن با آن را تشویق کنید.
با تدابیر مؤثرتر به بیمار کمک کنید.
به مسائل باقیمانده (نظیر فقدان، انتظار ار کار افتادگی) توجه کنید.
کاهش پاسخ هیجانی: با سعی اطرافیان و دوستان برای راحت‌‌ساختن بیمار و ایجاد مجال صحبت در مورد رویداد استرس‌‌آمیز کاهش پاسخ هیجانی امکان‌‌پذیر است. اگر دوست نزدیک و بستگان بیمار قابل دسترس نباشند یا اضطراب شدید باشد، حمایت توسط یک پزشک، پرستار، یا مددکار اجتماعی ممکن است انجام گیرد. در بعضی از موارد، یک داروی ضداضطراب ممکن است به مدت چند روز برای کاهش اضطراب، یا یک داروی خواب‌‌آور به مدت چند شب برای بهبود خواب آشفته ضرورت یابد.
تشویق یادآوری: با کاهش اضطراب انکار و اجتناب وابسته به آن نیز معمولا فروکش می‌‌کند و شخص می‌‌تواند در مورد موضوع فکر کند و با آن کنار بیاید. وقتی انکار و اجتناب دوام یابند، باید با پرسش تدریجی و مکرر و تشویق ابراز هیجان در یادآوری رخدادهای استرس‌‌آمیز به او کمک کرد. رهایی در یادآوری، واکنش حاد را کوتاه می‌‌کند.
با تدابیر مؤثرتر به بیمار کمک کنید. برخی از مردم در روابط شخصی به بحران‌‌ها به طور غیرانطباقی با مسموم‌‌سازی خود با دارو، مصرف زیاد الکل و خودآزاری واکنش نشان می‌‌دهند. این افراد برای بهبود مهارت‌‌های مقابله‌‌ای خود در مدارا با بحران‌های آتی به گونه‌‌ای مؤثرتر، نیاز به کمک دارند.

واکنش نسبت به رویدادهای استرس‌‌آمیز بسیار شدید
واکنش‌‌های بهنجار: واکنش‌‌های فوری نسبت به یک رویداد استرس‌‌آمیز بسیار شدید عبارتند از اضطراب شدید، احساس کرختی و اجتناب از تفکر در مورد رویداد که گاهی با یادآوری ناگهانی، روشن و ناراحتی‌‌برانگیز این رویدادها درهم می‌‌شکند («افکار مزاحم»). رویدادهایی که این واکنش شدید را به وجود می‌‌آورند مشتمل‌هستند بر سوانح طبیعی نظیر زلزله، سوانح ساخته دست بشر نظیر آتش‌‌سوزی، تصادفات شدید یا اثرات جنگ و نیز تهاجم جسمی شدید و تجاوز به عنف. اکثر کسانی که در چنین رویدادهایی درگیر می‌گردند ظرف چند روز تا هفته بهبود می‌‌یابند، اما اقلیتی واکنش نابهنجار موسوم به «اختلال استرس پس از سانحه» (PTSD) پیدا می‌‌کنند.

اختلال استرس پس از سانحه

علایم این اختلال سه دسته هستند:

اول افزایش تحریک اتونومیک: اضطراب شدید، تحریک‌‌پذیری، بی‌‌خوابی و عدم تمرکز. گاهی حملات هراس و دوره‌‌های پرخاشگری هم وجود دارد.
گروه دوم حاکی از دفاع‌‌های مستمر اجتناب و افسردگی است. اجتناب از یادآوری رویدادها، اشکال در یادآوری‌‌ رویدادها، به طور ارادی، گسستگی، ناتوانی برای احساس هیجانی (کرختی) و کاهش علایق و فعالیت‌‌ها.
گروه سوم مشتمل هستند بر افکار مزاحم، که در آن خاطرات رخدادهای تروماتیک بر واپس‌‌زنی غلبه کرده و به شکل تصویرهای ذهنی تکراری (Flashbacks) یا رؤیاهای ناراحت‌‌کننده ظاهر می‌شوند. ضمن فلش‌‌بک یا مواجهه با یادآورهای رویداد تروماتیک، اضطراب افزایش می‌یابد. گاهی پاسخ‌‌های مقابله‌‌ای غیرانطباقی اضافی، موسوم به رفتار مستمر نمایشی یا پرخاشگرانه یا مصرف زیاد الکل یا دارو وجود دارد.

اختلال استرس پس از سانحه ممکن است یک واکنش فوری نسبت به عامل استرس‌‌زا بوده یا به فاصله چند روز، حتی چند ماه بعد تظاهر کند. اختلال استرس پس از سانحه معمولا ظرف چند ماه بهبود می‌‌یابد، اما در مواردی تا چند سال دوام می‌‌یابد.
هرچند اختلال استرس پس از سانحه بیشتر بین کسانی که درگیر رویدادهای استرس‌‌آمیز بوده‌‌اند، ظاهر می‌‌شود، اختلاف در پاسخ فقط مربوط به درجه درگیری فردی نیست، به طوری که نوعی آسیب‌‌پذیری فردی نیز مطرح است. کودکان و سالمندان، آسیب‌‌پذیری خاصی دارند، همچنین کسانی که سابقه اختلال روانپزشکی قبلی ندارند. مطالعه روی دوقلوهای شرکت‌‌کننده در جنگ ویتنام حاکی است که بین بزرگسالان جوان، ‌‌بخشی از این آسیب‌‌پذیری ژنتیک است.

درمان اختلال استرس پس از سانحه

درمان اولیه: اگر پاسخ اولیه بسیار شدید نباشد، اکثر بیماران به چیزی فراتر از حمایت همدلانه و کمک در مورد مسائل علمی ناشی از سانحه نیاز ندارند. برای موارد شدید، ممکن است دوزهای محدود یک داروی اضطراب‌‌زدا برای آرام کردن بیمار و نیز یک داروی خواب‌‌آور برای چند شب برای تأمین خواب ضروری باشد. به بیمار کمک می‌‌شود که در مورد رخدادها صحبت کرده و هیجانات متناسب با آن را ظاهر سازد.
درمان اختلال استرس پس از سانحه مزمن مشکل است. همان رویکرد کلی، مورد استفاده قرار می‌گیرد. در یک رشته مصاحبه، به بیمار کمک می‌‌شود هیجان وابسته به رویداد را به خاطر آورد، مجددا تجربه کند و نسبت به آن بینش یابد. حتی با مداوای ماهرانه، پاسخ به موارد مزمن غالبا محدود است. روش‌‌های شناختی ـ رفتاری برای حساسیت‌‌زدایی بیماران نسبت به یادآورهای رخدادهای استرس‌‌آمیز و تصاویر ذهنی آنها مورد استفاده قرار گرفته‌‌اند. چندین نوع دارو آزمایش شده است. باید از مصرف اضطراب‌‌زداها به دلیل خطر وابستگی پس از مصرف طولانی خودداری کرد.

واکنش‌‌های انطباقی بهنجار و نابهنجار

1-انطباق بهنجار: به واکنش‌‌های روانشناختی درگیر در انطباق با شرایط جدید اطلاق می‌‌شود. نمونه‌‌های تغییرات زندگی که معمولا واکنش‌‌های انطباقی ایجاد می‌‌کنند، مشتملند بر طلاق و جدایی، تغییر عمده در کار و مسکن نظیر انتقال از مدرسه به دانشگاه، و تولد کودکی معلول. داغ‌دیدگی و شروع بیماری محکوم به مرگ، انواع خاص انطباق را ایجاب می‌‌کنند.
واکنش طبیعی نسبت به تغییرات استرس‌‌آمیز، یک دوره اضطراب و افسردگی کوتاه‌‌مدت گاهی توأم با تحریک‌‌پذیری و عدم تمرکز است. یک دوره کوتاه انکار ممکن است وجود داشته باشد اما به دنبال آن مسئله ‌‌گشایی ظاهر می‌شود، اما واکنش وقتی نابهنجار است که فراتر از آنکه در مقابل رخدادهای استرس‌‌آمیز خاص قابل انتظار است، ظاهر شود یا باعث اختلال در کارکرد بیمار شود.
درمان برای کمک به فرایندهای طبیعی، تطابق با تسلط بر انکار و اجتناب، تشویق مسئله ‌‌گشایی و تضعیف تدابیر مقابله‌‌ای غیرانطباقی طرح‌‌ریزی می‌‌شود. وقتی اضطراب کاهش یافته، انجام این تغییرات آسان‌‌تر است.
2- کاهش اضطراب: اضطراب معمولا با تشویق بیماران برای صحبت در مورد مسائل و ابراز احساس‌‌های خود کاهش می‌‌یابد. داروهای ضداضطراب ممکن است در موارد شدت اضطراب ضرورت یابد، اما نباید به طور معمول استفاده شوند. ندرتا دارویی خواب‌‌آور به مدت چند شب برای تأمین خواب ضروری است.
3- مسئله ‌‌گشایی: بیماران مبتلا به اختلال انطباقی غالبا خود را تحت سلطه مسائل زندگی می‌‌یابند و با درمان با مسئله ‌‌گشایی احساس راحتی قابل ملاحظه‌‌ای می‌‌کنند. گام‌‌های اساسی آن عبارتند از: (?) به بیمار کمک می‌‌شود فهرستی از مسائل خود تهیه کند و راه‌‌هایی برای حل آنها توصیه می‌‌شود؛ (?) مزایا و معایب راه‌‌حل‌‌های مختلف برای مسئله مورد توجه قرار می‌گیرد؛ (?) به بیمار کمک می‌‌شود که سیر اقدامات را که احتمال موفقیت آن محتمل‌‌تر به نظر می‌‌رسد، انتخاب کند و انجام دهد.

انواع خاص انطباق بهنجار و نابهنجار

1- انطباق به بیماری جسمی شدید:
بیماران مبتلا به بیماری جسمی غالبا احساس اضطراب، افسردگی و گاهی خشم می‌‌کنند. اکثر این واکنش‌‌ها گذرا هستند، سریعا فروکش می‌‌کنند و تابع سازش فرد به موقعیت جدید هستند. مثل سایر واکنش‌‌های انطباقی، انکار، بیمار را در مقابل اضطراب شکننده در مراحل اولیه حفظ می‌‌کند، اما قبل از اینکه مسئله تحت سلطه درآمده و سازگاری حاصل شود، کنار گذاشته می‌‌شود. انکار طولانی مخصوصا در بیماری جسمی بی‌‌فایده است، چون مانع همکاری بیمار با دستورات درمانی می‌شود. با کمک به بیمار برای صحبت در مورد ترس‌‌های خود و دادن اطلاعات برای اصلاح سوء تفاهمات، مثلا در مورد میزان درد که ممکن است احساس شود، می‌‌توان انکار را کاهش داد.
انطباق به بیماری جسمی یک رشته انطباق‌‌های خاص را شامل می‌شود که مشتمل است بر جستجوی کمک پزشکی، مصرف دارو، طرح پرسش برای بستگان و دوستان و گاهی ترک فعالیت‌‌ها. این رفتارها در مراحل اولیه بیماری انطباقی هستند، ولی در صورت دوام تا زمانی‌‌که نیازی به آن نیست، غیرانطباقی شده و ناتوانی را طولانی‌‌تر می‌‌سازند.

2-انطباق با مراحل آخر بیماری مهلک
پس از تشخیص بیماری مهلک در مراحل پایانی، بسیاری از مردم دچار اضطراب، افسردگی، احساس خشم و گناه شده و برخی راه‌‌های غیرانطباقی مقابله را برمی‌‌گزینند. اضطرب در نتیجه احتمال تجربه درد شدید یا تغییرشکل‌‌یافتن و ازدست‌‌دادن کنترل اسفنکترها و نیز نگرانی در مورد خانواده برانگیخته می‌‌شود. بین بیماران که در بیمارستان می‌‌میرند، حدود پنجاه درصد علائم هیجانی دارند. افسردگی ممکن است در نتیجه ازدست‌‌دادن فعالیت‌‌های باارزش و پیش‌‌بینی جدایی از افراد مورد علاقه ظاهر شود. افسردگی یا اضطراب ممکن است مستقیما در نتیجه بیماری جسمی یا داروهای مورد استفاده برای درمان آن حاصل شود.
سایر ویژگی‌‌های انطباق به بیماری مهلک عبارت‌اند از:

احساس گناه، مبتنی بر این باور که توقعات زیاد بر خانواده و دوستان تحمیل می‌‌شود.
خشم در مورد غیرمنصفانه‌‌بودن مرگ قریب‌‌الوقوع.
قابل درک است که بین افراد رو به مرگ، این واکنش‌‌های هیجانی در بین بیماران جوان بیشتر شایع است تا سالمندان و در افراد مذهبی که کمتر است. پیش‌‌بینی مرگ، دفاع‌‌های انکار، وابستگی و جابه‌جایی را فعال می‌‌سازد که به دنبال آنها ممکن است «پذیرش» حاصل شود.

نخستین واکنش در مقابل خبر

1-بیماری مهلک
انکار معمولا نخستین واکنش در مقابل خبر بیماری مهلک است. ممکن است به صورت ناباوری تجربه‌‌ شده و به یک دوره آرامش اولیه منجر شود. انکار پس از آنکه بیمار با بیماری خود کنار آمد، کاهش می‌‌یابد. انکار ممکن است در جریان پیشرفت بیماری عود کند و بیمار مجددا به گونه‌‌ای رفتار کند که انگار از ماهیت بیماری خود بی‌‌خبر است.
وابستگی بین بیماران رو به مرگ شایع است و در مواردی که بیمار نیاز به انفعال‌‌پذیربودنِ در مقابل درمان دارد، گاهی انطباقی هم هست. وابستگی شدید سایر درمان‌‌ها را مشکل می‌‌سازد، و بار را بر دوش اطرافیان سنگین‌‌تر می‌‌سازد.
جابه‌جایی خشم ممکن است، معطوف به پزشکان، پرستاران و بستگان شود. بستگان ممکن است، تحمل این خشم را دشوار بیابند، مگر اینکه ریشه‌‌های آن را درک کنند. ممکن است اطرافیان وقت کمتری با بیمار صرف کرده و احساس جداشدن را در او تقویت کنند. پذیرش، در پی انکار، منجر به وابستگی و جابه‌جایی می‌‌شود.
ماهیت مهلک بیماری باید مطرح شود. پزشکان ممکن است نگران باشند که چنین توضیحی ناراحتی بیمار را افزایش دهد، در حالی که انکار ارائه‌‌شده بدون همدلی می‌‌تواند چنین اثری داشته باشد، ندرتا مشکل است در مورد میزان اطلاعاتی که باید به بیمار داده شود، تصمیم‌‌گیری شود، به شرط اینکه به بیماران مجال بحث کافی داده شود. اگر بیماران در مورد پیش‌‌آگهی سؤالی کنند، باید واقعیت به آنها گفته شود. پاسخ‌‌های دوپهلو موجب تضعیف اعتماد بیمار به مراقبین خود می‌شود.
توجه کنید که در پی اولین مصاحبه پس از تشخیص، اگر بیمار علاقه‌‌ای به آگاهی از وسعت بیماری خود نشان ندهد، بهتر است این اطلاعات به جلسه‌‌ای دیگر موکول شود. در مرحله‌‌ای مناسب باید به بیماران توضیح داده شود که برای هرچه راحت‌‌تر نگاه‌‌داشتن آنها، در باقی عمر چه می‌‌توان کرد. شرح ارائه‌‌شده باید صادقانه باشد، اما میزان اطلاعات افشاشده در یک جلسه با توجه به واکنش‌‌های بیماران و پاسخ‌‌های آنان باید مورد قضاوت قرار گیرد. در صورت لزوم، پزشک باید آماده باشد که برای بحث بیشتر هر زمان که بیمار آمادگی دارد بازگردد.
به یاد داشته باشید که اکثر بیماران رو به مرگ خواه مستقیما به آنها گفته شود یا نشود، بالاخره از پیش‌‌آگهی خود آگاه می‌شوند، چون واقعیت را از رفتار مراقبین خود استنباط می‌‌کنند. آنها متوجه می‌شوند، چه زمانی پاسخ‌‌ها دوپهلو و طفره‌‌آمیز است یا زمانی که دیگران از گفتگو با آنان می‌‌پرهیزند، موضوع را درک می‌‌کنند.
اطلاعات ارائه‌‌شده به بیمار باید برای همه کارکنان درگیر مراقبت و نیز بستگان روشن باشد، در غیر این صورت راهنمایی و نظرات متناقض ممکن است ارائه شود. اگر افراد درگیر مراقبت بدانند که چه اطلاعاتی به بیمار داده شده، در صحبت با بیمار احساس راحتی بیشتری می‌‌کنند. در غیر این صورت، خود را از بیمار رو به مرگ پس کشیده و با افزودن احساس انزوا در آنها مشکل کنارآمدن را با موقعیت برای آنها دشوار می‌‌سازند.
بستگان نیز مثل بیمار نیاز به کمک دارند، چون ممکن است خود بسیار مضطرب و افسرده باشند و ممکن است با انکار، احساس گناه و خشم واکنش نشان دهند. این واکنش‌‌ها ممکن است، برقراری رابطه مؤثر را با بیمار مشکل سازد. آنها نیازمند اطلاعات هستند، بیماری و درمان آن باید به آنان توضیح داده شود و فرصتی برای بحث در مورد احساس‌‌های خودشان برای داغ‌دیدگی قریب‌‌الوقوع به آنان داده شود.

2-سوگ:
پاسخ‌‌های بهنجار و نابهنجار به داغدیدگی
پاسخ بهنجار نسبت به داغ‌دیدگی از سه مرحله می‌‌گذرد.
مرحله نخست از چند ساعت تا چند روز طول می‌‌کشد. انکار ابتدایی با فقدان پاسخ هیجانی «کرختی» و غالبا احساس غیرواقعی‌‌شدن و پذیرش ناقص که مرگ به وقوع پیوسته، تظاهر می‌‌کند.
مرحله دوم چند هفته تا چند ماه طول می‌‌کشد. ممکن است غمگینی شدید، گریه و اشک‌‌ریزش و غالبا امواج فراگیر سوگ وجود داشته باشد. علائم جسمی اضطراب شایع است. شخص داغدیده بی‌‌قرار است، بدخوابی دارد و بی‌‌اشتها است. بسیاری از افراد داغ‌دیده از اینکه نتوانسته‌‌اند برای فرد درگذشته به قدر کافی خدمت کنند، احساس گناه می‌‌کنند. برخی با ملامت پزشکان یا دیگران به دلیل کوتاهی در ارائه خدمات کافی برای فرد درگذشته این احساس‌‌ها را نشان می‌‌دهند. برخی از داغ‌دیده‌‌ها احساس عمیقی در مورد حضور شخص درگذشته دارند و ممکن است تصورات ذهنی روشن و توهمات صدای شخص ازدست‌‌رفته را تجربه کنند. شخص داغدیده ممکن است با خاطرات شخص از دست رفته دل مشغول بوده و از مردم کناره بگیرد.
در مرحله سوم این علائم فروکش می‌‌کند و فعالیت‌‌های روزمره تکرار می‌‌شوند. شخص داغ‌‌دیده تدریجا با فقدان کنار می‌‌آید. زمان‌‌های خوش را که با فرد گذاشته گذرانده، در خاطره زنده می‌‌کند. در سالگرد مرگ غالبا برگشت موقت علائم وجود دارد.

زمانی گفته می‌‌شود سوگ نابهنجار است که علائم زیر وجود داشته باشد:

شدیدتر از معمول و دارا بودن ملاک‌‌های افسردگی،
طولانی‌‌تر از 6 ماه،
تأخیر شروع.

سوگ نابهنجار در برخی موارد محتمل‌‌تر است:

پس از مرگ ناگهانی و غیرمنتظره،
وقتی بازمانده احساس ناامنی می‌‌کند یا در ابراز واکنش دچار مشکل است یا سابقه اختلال روانپزشکی دارد،
وقتی بازمانده مسئول مراقبت از کودکان وابسته است و قادر به ابراز سوگ آشکار نیست.

کمک به فرد داغ‌دیده تابع همان اصول کاری است که در مورد سایر موارد واکنش تطابقی مورد استفاده قرار می‌‌گیرند. نخستین گام، ایجاد مجال برای داغ‌دیده برای صحبت در مورد فرد درگذشته و ابراز غمگینی و خشم خود است. وقتی فرد به فاصله‌‌ای کوتاه پس از فقدان رجوع کند، توضیح‌‌دادن سیر طبیعی سوگ و اشاره به احساس احتمالی زنده ‌‌پنداشتن فرد ازدست‌‌رفته یا تجربه خطاهای حسی و توهمات کمک‌‌کننده است. بدون این یادآوری تجارب مزبور ممکن است، برای بیمار نگران‌‌کننده باشد.
شخص داغ‌‌دیده برای بیرون‌‌آمدن از مرحله نخست ممکن است نیاز به مشاهده جسد فرد ازدست‌‌رفته و کنارنهادن متعلقات او باشد. مسائلی نظیر مراسم تدفین و مشکلات مالی احتمالی باید مورد بحث قرار گیرد. فرد بیوه ممکن است در مراقبت از بچه‌‌های کوچک نیاز به کمک داشته باشد. با گذشت زمان، شخص را باید به برقراری دوباره تماس‌‌های اجتماعی تشویق کرد. صحبت با دیگران در مورد فقدان، به خاطرآوردن تجربه‌‌های خوش و رضایت‌‌بخش مشترک با شخص از دست رفته و اقدام به فعالیت‌‌های مثبت از جانب بازمانده‌‌ها کمک‌‌کننده خواهد بود.
اقدامات مشابهی در موارد طولانی‌‌شدن سوگ انجام می‌‌گیرد. وقتی سوگ به طور غیرعادی شدید است و واجد ملاک‌‌های اختلال افسردگی است، ممکن است تجویز داروهای ضدافسردگی ضرورت یابد. اما، ضدافسردگی‌‌ها ناراحتی سوگ طبیعی را رفع نمی‌‌کنند. یک داروی ضداضطراب یا خواب‌‌آور در چند روز اول پس از داغ‌دیدگی، وقتی اضطراب و بی‌‌خوابی شدید است، کمک‌‌کننده است. این داروها نباید بیش از چند روز ادامه یابد و در اکثر موارد ناراحتی با یافتن مجالی برای گریه و گفتگو فروکش می‌‌کنند./

*دکتر علیرضا مجیدی