1500 بازدید
45 دیدگاه
3 کلاس دارویی (نسخه‌ای یا غیرنسخه‌ای)، برای درمان گاستروازوفاژیال ریفلاکس در دسترس قرار دارند: مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs)، آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین H2، و آنتی‌اسیدها.
امروزه، بیش از 60 میلیون نفر در ایالات متحده علائم حداقل هفته‌ای یکبار بیماری گاستروازوفاژیال ریفلاکس (GERD) را گزارش می‌کنند، از این‌رو، انتظار می‌رود پزشکان خانواده بتوانند ماهانه این بیماری را در 40 تا 60 نفر از مراجعه کنندگان خود ببینند و بتوانند تشخیص دهند و درمان کنند.
3 کلاس دارویی (نسخه‌ای یا غیرنسخه‌ای)، برای درمان گاستروازوفاژیال ریفلاکس در دسترس قرار دارند: مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs)، آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین H2، و آنتی‌اسیدها. اگرچه اندوسکوپی در اغلب بیماران برای تشخیص GERD مورد نیاز نیست، در مواقعی که علائم هشداردهنده وجود داشته باشد (مانند کاهش وزن ناخواسته، آنمی، شواهد خونریزی یا انسداد، دیسفاژی، پایداری علائم علیرغم درمان مناسب دارویی) یا در بیماران با سن 50 سال و بالاتر، غربالگری اندوسکوپیک برای عوارض GERD، انجام می‌شود. در این مقاله، که در دو شماره از نظر خواهد گذشت، سعی برآن است تا با آخرین راهکارهای مدیریت و سوال‌هایی که در این زمینه وجود دارند، آشنا شویم.
3 کلاس دارویی (نسخه‌ای یا غیرنسخه‌ای)، برای درمان گاستروازوفاژیال ریفلاکس در دسترس قرار دارند: مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs)، آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین H2، و آنتی‌اسیدها. اگرچه اندوسکوپی در اغلب بیماران برای تشخیص GERD مورد نیاز نیست، در مواقعی که علائم هشداردهنده وجود داشته باشد (مانند کاهش وزن ناخواسته، آنمی، شواهد خونریزی یا انسداد، دیسفاژی، پایداری علائم علیرغم درمان مناسب دارویی) یا در بیماران با سن 50 سال و بالاتر، غربالگری اندوسکوپیک برای عوارض GERD، انجام می‌شود. در این مقاله، که در دو شماره از نظر خواهد گذشت، سعی برآن است تا با آخرین راهکارهای مدیریت و سوال‌هایی که در این زمینه وجود دارند، آشنا شویم.
آیا همه PPIs اثربخشی یکسانی در برطرف کردن علائم GERD دارند؟ کارآیی آنها در مقایسه با دیگر داروها، یا در ترکیب با آنها چگونه است؟
تمامی PPIs که باید تجویز شوند یا بدون نسخه به فروش می‌رسند، اثربخشی یکسانی بر برطرف کردن علائم GERD دارند، بنابراین پزشکان باید PPIs مناسبی را براساس هزینه، در دسترس بودن دارو و پاسخ بیمار انتخاب کنند. این دسته از داروها، در مقایسه با آنتاگونیست‌های H2 موثرتر بوده و شاید از درمان مرحله‌ای هم هزینه‌اثربخش‌تر باشند.
در یک کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده، درمان همزمان با دومپریدون و اومپرازول، در مقایسه با اومپرازول به تنهایی، ارجحیت داشت. البته شواهد موجود در مورد افزودن پروکینتیک‌ها به PPIs، قاطعانه نیستند.
در یک مرور کوکران که اخیرا انجام شده، 3 کارآزمایی مورد بحث قرار گرفته که در مورد درمان non-erosive GERD انجام شده‌اند. در این 3 کارآزمایی، دوزهای مساوی 4 نوع PPIs مقایسه شدند: ازومپرازول (20 میلی‌گرم)، اومپرازول (20 میلی‌گرم)، پنتوپرازول (20 میلی‌گرم) و رابپرازول (10 میلی‌گرم). همه این داروها اثر مشابهی در برطرف کردن علائم بیماران داشتند. هرچند یک متاآنالیز نتیجه‌گیری کرده دوزهای بالا ازومپرازول، نسبت به دیگر PPIs، در بهبود erosive GERD در مدت 8 هفته، اندکی برتری داشته است. ازوفاژیت اروزیو در تعداد کمی از بیمارانی که برای GERD ، تحت اندوسکوپی قرار گرفتند، دیده شد.
نتیجه یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده (RCT) می‌گوید اگر انتخاب اولیه PPIs موثر نبود، می‌توان آن را تغییر داد. یک مطالعه مرور نظام‌مند دریافته که PPIs در مقایسه با آنتاگونیست‌های H2 در کاهش علائم GERD موثرتر هستند و یک RCT نیز از هزینه اثربخش بودن و کارایی بالینی آغاز درمان با PPIs، به جای درمان مرحله‌ای با یک آنتاگونیست H2، در درمان ریفلاکس ازوفاژیت حمایت می‌کند.
افزودن داروهای پروکینتیک به PPIs، می‌تواند، یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به GERD باشد. در یک RCT، محققان به این نتیجه رسیدند که در مقایسه دو پروتکل درمانی، 1) اومپرازول 20 میلی‌گرم، دو بار در روز، همراه با دومپریدون 10 میلی‌گرمی، 3 بار در روز، و 2) اومپرازول 20 میلی‌گرم، دو بار در روز، گزینه درمانی اول موفق‌تر عمل می‌کند و با شاخص‌های استاندارد، علائم GERD را بیشتر بهبود می‌بخشد.
یک متاآنالیز با دربرگرفتن 12 RCT دریافت که ترکیب یک پروکینتیک با PPI علائم GERD را بهتر نکرده و حتی در مقایسه با PPI به تنهایی، عوارض جانبی بیشتری را هم ایجاد می‌کند.
در یک کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده، درمان همزمان با دومپریدون و اومپرازول، در مقایسه با اومپرازول به تنهایی، ارجحیت داشت. البته شواهد موجود در مورد افزودن پروکینتیک‌ها به PPIs، قاطعانه نیستند.
در یک مرور کوکران که اخیرا انجام شده، 3 کارآزمایی مورد بحث قرار گرفته که در مورد درمان non-erosive GERD انجام شده‌اند. در این 3 کارآزمایی، دوزهای مساوی 4 نوع PPIs مقایسه شدند: ازومپرازول (20 میلی‌گرم)، اومپرازول (20 میلی‌گرم)، پنتوپرازول (20 میلی‌گرم) و رابپرازول (10 میلی‌گرم). همه این داروها اثر مشابهی در برطرف کردن علائم بیماران داشتند. هرچند یک متاآنالیز نتیجه‌گیری کرده دوزهای بالا ازومپرازول، نسبت به دیگر PPIs، در بهبود erosive GERD در مدت 8 هفته، اندکی برتری داشته است. ازوفاژیت اروزیو در تعداد کمی از بیمارانی که برای GERD ، تحت اندوسکوپی قرار گرفتند، دیده شد.
نتیجه یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده (RCT) می‌گوید اگر انتخاب اولیه PPIs موثر نبود، می‌توان آن را تغییر داد. یک مطالعه مرور نظام‌مند دریافته که PPIs در مقایسه با آنتاگونیست‌های H2 در کاهش علائم GERD موثرتر هستند و یک RCT نیز از هزینه اثربخش بودن و کارایی بالینی آغاز درمان با PPIs، به جای درمان مرحله‌ای با یک آنتاگونیست H2، در درمان ریفلاکس ازوفاژیت حمایت می‌کند.
افزودن داروهای پروکینتیک به PPIs، می‌تواند، یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به GERD باشد. در یک RCT، محققان به این نتیجه رسیدند که در مقایسه دو پروتکل درمانی، 1) اومپرازول 20 میلی‌گرم، دو بار در روز، همراه با دومپریدون 10 میلی‌گرمی، 3 بار در روز، و 2) اومپرازول 20 میلی‌گرم، دو بار در روز، گزینه درمانی اول موفق‌تر عمل می‌کند و با شاخص‌های استاندارد، علائم GERD را بیشتر بهبود می‌بخشد.
یک متاآنالیز با دربرگرفتن 12 RCT دریافت که ترکیب یک پروکینتیک با PPI علائم GERD را بهتر نکرده و حتی در مقایسه با PPI به تنهایی، عوارض جانبی بیشتری را هم ایجاد می‌کند.
چه زمانی، بیمار مبتلا به GERD برای جراحی معرفی می‌شود؟
جراحی باید برای بیمارانی توصیه شود که درمان با PPIs در آنها کنتراندیکه بوده یا زمانی که علائم بیماری، علیرغم تغییرات روش زندگی و تجویز حداکثر دوز مجاز PPIs، به خوبی کنترل نشوند. درمان دارویی گزینه انتخابی است و باید بهینه شود، پایبندی به درمان مرتبا به بیماران گوشزد شود و زمانی که گزینه‌های درمانی با هم مقایسه می‌شوند، خطرات مرتبط با جراحی به دقت مدنظر قرار داشته باشند.
گزینه‌های جراحی موجود برای GERD، شامل فوندوپلیکاسیون Nissen باز یا لاپاروسکوپیک است. در یک مطالعه تصادفی شده که 5 سال به طول انجامید، تجویز طولانی‌مدت ازومپرازول با جراحی آنتی‌ریفلاکس لاپاروسکوپیک مورد مقایسه قرار گرفت. نویسندگان دریافتند که تفاوت قابل توجهی از نظر علائم بالینی در میزان بهبود (92 درصد در گروه ازومپرازول و 85 درصد در گروه جراحی) بین دو گروه دیده می‌شود. جراحی اغلب برای بیمارانی درنظر گرفته می‌شود که نمی‌توانند یا نمی‌خواهند از PPIs استفاده کنند و همچنین، برای کسانی که علیرغم درمان با دوز بالا، علائم بیماری‌شان کنترل نمی‌شود. در این دسته از افراد، جراحی هزینه ـ اثربخش بوده و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد.
بیمارانی که به درمان با PPIs پاسخ نمی‌دهند، اغلب پیامدهای جراحی ضعیف‌تری هم دارند. دیسفاژی پس از جراحی، نفخ و افزایش کوتاه‌مدت در مورتالیتی عوارض جانبی شایع این جراحی شمرده می‌شوند. البته شواهد کافی در مورد اینکه جراحی آنتی‌ریفلاکس پیامد بیماران مبتلا به بارت ازوفاگوس را هم بهبود می‌بخشد، در دست نیست. چندین گزینه درمانی اندوسکوپیک و لاپاروسکوپیک برای فوندوپلیکاسیون وجود دارد که آزمایش شده‌اند، اما اثربخشی محدودی داشته‌اند.
گزینه‌های جراحی موجود برای GERD، شامل فوندوپلیکاسیون Nissen باز یا لاپاروسکوپیک است. در یک مطالعه تصادفی شده که 5 سال به طول انجامید، تجویز طولانی‌مدت ازومپرازول با جراحی آنتی‌ریفلاکس لاپاروسکوپیک مورد مقایسه قرار گرفت. نویسندگان دریافتند که تفاوت قابل توجهی از نظر علائم بالینی در میزان بهبود (92 درصد در گروه ازومپرازول و 85 درصد در گروه جراحی) بین دو گروه دیده می‌شود. جراحی اغلب برای بیمارانی درنظر گرفته می‌شود که نمی‌توانند یا نمی‌خواهند از PPIs استفاده کنند و همچنین، برای کسانی که علیرغم درمان با دوز بالا، علائم بیماری‌شان کنترل نمی‌شود. در این دسته از افراد، جراحی هزینه ـ اثربخش بوده و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد.
بیمارانی که به درمان با PPIs پاسخ نمی‌دهند، اغلب پیامدهای جراحی ضعیف‌تری هم دارند. دیسفاژی پس از جراحی، نفخ و افزایش کوتاه‌مدت در مورتالیتی عوارض جانبی شایع این جراحی شمرده می‌شوند. البته شواهد کافی در مورد اینکه جراحی آنتی‌ریفلاکس پیامد بیماران مبتلا به بارت ازوفاگوس را هم بهبود می‌بخشد، در دست نیست. چندین گزینه درمانی اندوسکوپیک و لاپاروسکوپیک برای فوندوپلیکاسیون وجود دارد که آزمایش شده‌اند، اما اثربخشی محدودی داشته‌اند.
کدام یک از بیماران مبتلا به GERD باید از نظر بارت ازوفاگوس غربالگری شوند؟
دستورالعمل‌های کنونی پیشنهاد می‌کنند، غربالگری فردی در جمعیت خاصی که در معرض خطر بیشتر ابتلا به بارت ازوفاگوس قرار دارند، براساس بررسی‌های مشاهده‌ای، کیفیت‌های متفاوتی دارند. به نظر می‌رسد غربالگری برای بارت ازوفاگوس در مردان 50 سال و بالاتر که برای مدت حداقل 5 سال علائم GERD داشته‌اند، هزینه ـ اثربخش است.
هرچند تا 10 درصد از بیماران مبتلا به علائم مزمن ریفلاکس به سمت بارت ازوفاگوس می‌روند، خطر سالانه پیشرفت به سمت آدنوکارسینومای مری کم است (در حدود 12/0 تا 33/0 درصد در سال). اگر غربالگری برای بارت ازوفاگوس تنها براساس علائم GERD انجام شود، احتمالا 50 درصد از بیماران مبتلا به این شرایط پیش‌بدخیمی از دست می‌روند. دو مطالعه بزرگ آینده‌نگر که به بررسی برنامه‌های نظارتی برای بیماران مبتلا به بارت ازوفاگوس پرداخته، هیچ منفعتی را برای افزایش بقای بیماران نشان نداده‌اند. بیمارانی در معرض خطر بیشتر ابتلا به بارت ازوفاگوس قرار دارند که: سیگاری بوده و علائم هفتگی GERD را خود اعلام می‌کنند (نسبت خطر: 4/51)، افرادی که شاخص توده بدنی آنها بیش از 30 بوده و علائم هفتگی GERD را خود اعلام می‌کنند، (نسبت خطر: 4/34). علاوه براین، داشتن سابقه خانوادگی بارت ازوفاگوس و سابقه ازوفاژیت اروزیو شدید، نیز از عوامل خطری هستند که غربالگری اندوسکوپیک را الزام‌آور می‌کنند.
هرچند تا 10 درصد از بیماران مبتلا به علائم مزمن ریفلاکس به سمت بارت ازوفاگوس می‌روند، خطر سالانه پیشرفت به سمت آدنوکارسینومای مری کم است (در حدود 12/0 تا 33/0 درصد در سال). اگر غربالگری برای بارت ازوفاگوس تنها براساس علائم GERD انجام شود، احتمالا 50 درصد از بیماران مبتلا به این شرایط پیش‌بدخیمی از دست می‌روند. دو مطالعه بزرگ آینده‌نگر که به بررسی برنامه‌های نظارتی برای بیماران مبتلا به بارت ازوفاگوس پرداخته، هیچ منفعتی را برای افزایش بقای بیماران نشان نداده‌اند. بیمارانی در معرض خطر بیشتر ابتلا به بارت ازوفاگوس قرار دارند که: سیگاری بوده و علائم هفتگی GERD را خود اعلام می‌کنند (نسبت خطر: 4/51)، افرادی که شاخص توده بدنی آنها بیش از 30 بوده و علائم هفتگی GERD را خود اعلام می‌کنند، (نسبت خطر: 4/34). علاوه براین، داشتن سابقه خانوادگی بارت ازوفاگوس و سابقه ازوفاژیت اروزیو شدید، نیز از عوامل خطری هستند که غربالگری اندوسکوپیک را الزام‌آور می‌کنند.
GERD چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تشخیص اولیه GERD براساس علائم معمولی، مانند سوزش سر دل یا رگورژیتاسیون است. اگر علائم هشداردهنده وجود نداشته باشد، انجام آندوسکوپی اندیکاسیونی ندارد. تشخیص GERD باید در بیماران غیرسیگاری که به مدت بیش از 3 هفته سرفه مزمن داشته‌اند، در نظر گرفته شود. قبل از انجام اندوسکوپی، تجویز PPIs به مدت 4 تا 8 هفته توصیه می‌شود. تشخیص GERD می‌تواند با استفاده از ابزارهای تشخیصی معتبر، مانند پرسشنامه GerdQ و Danish prediction score ارتقا یابد. تمامی بیماران که علائم هشداردهنده دارند، به ارزیابی اندوسکوپیک نیاز دارند.
علائم معمول سوزش سر دل و ترش کردن، می‌توانند در 70 درصد از بیماران مبتلا به GERD علامت تشخیصی قطعی باشد. بیماران با این علائم باید تحت درمان تجربی با PPIs، به مدت 4 تا 8 هفته، قرار گیرند. این توصیه‌ها براساس کم‌خطر بودن GERD غیرعارضه‌دار و بی‌نتیجه بودن غربالگری در پیشگیری از آدنوکارسینومای مری گرفته شده که منبع بزرگی از مورتالیتی و موربیدیتی در بیماران مبتلا به GERD محسوب می‌شود. علاوه براین، مورتالیتی کلی در اثر دیگر عوارض GERD نیز در این بیماران کم است. GERD باید در بیماران غیرسیگاری‌ای در نظر گرفته شود که به مدت حداقل 36 هفته سرفه مزمن داشته‌اند و مطالعات کوهورت آینده‌نگر نشان داده‌اند که این بیماری تا حدود 40 درصد این بیماران را درگیر کرده است.
تمامی بیماران با علائم هشداردهنده به ارزیابی اندوسکوپیک نیاز دارند. نشانه‌های فردی از کاهش وزن ناخواسته، دیسفاژی و آنمی، برای عوارضی مانند سرطان معده یا مری، ضایعات خونریزی دهنده قسمت فوقانی دستگاه گوارش یا تنگی مری یا پیلور از علائم هشداردهنده هستند.
بیمارانی که به دوز یک بار در روز PPIs پاسخ نمی‌دهند، باید روی درمان دو بار در روز قرار گیرند یا PPI دیگری را امتحان کنند. همچنین پزشکان در مورد تبعیت بیماران از رژیم دارویی تاکید کرده و اهمیت مصرف دارو را، 30 تا 60 دقیقه قبل از غذا، گوشزد کنند. اگر زمان مصرف دارو مشکل‌زا است، داروی دکسلانسوپرازول (dexlansoprazole) تجویز شود، زیرا همان اثربخشی را بدون نیاز به رعایت زمان صرف غذا دارد. همچنین، بیماران مبتلا به علائم قابل توجه ریفلاکس شبانه ممکن است از رژیم دارویی اومپرازول/ سدیم بی‌کربنات منفعت ببرند، زیرا در کنترل pH شبانه اثربخش است. اندوسکوپی باید محدود به بیمارانی شود که به درمان مناسب PPIs پاسخ نمی‌دهند.
هرچند چندین سیستم نمره‌دهی برای تشخیص GERD وجود دارد، سیستم نمره‌دهی تشخیصی شش سوالی GerdQ در بیماران با علائم سیستم گوارشی فوقانی اعتبارسنجی و تایید شده است. یک فرم آنلاین از این پرسشنامه در آدرس زیر قابل دسترسی است:
علائم معمول سوزش سر دل و ترش کردن، می‌توانند در 70 درصد از بیماران مبتلا به GERD علامت تشخیصی قطعی باشد. بیماران با این علائم باید تحت درمان تجربی با PPIs، به مدت 4 تا 8 هفته، قرار گیرند. این توصیه‌ها براساس کم‌خطر بودن GERD غیرعارضه‌دار و بی‌نتیجه بودن غربالگری در پیشگیری از آدنوکارسینومای مری گرفته شده که منبع بزرگی از مورتالیتی و موربیدیتی در بیماران مبتلا به GERD محسوب می‌شود. علاوه براین، مورتالیتی کلی در اثر دیگر عوارض GERD نیز در این بیماران کم است. GERD باید در بیماران غیرسیگاری‌ای در نظر گرفته شود که به مدت حداقل 36 هفته سرفه مزمن داشته‌اند و مطالعات کوهورت آینده‌نگر نشان داده‌اند که این بیماری تا حدود 40 درصد این بیماران را درگیر کرده است.
تمامی بیماران با علائم هشداردهنده به ارزیابی اندوسکوپیک نیاز دارند. نشانه‌های فردی از کاهش وزن ناخواسته، دیسفاژی و آنمی، برای عوارضی مانند سرطان معده یا مری، ضایعات خونریزی دهنده قسمت فوقانی دستگاه گوارش یا تنگی مری یا پیلور از علائم هشداردهنده هستند.
بیمارانی که به دوز یک بار در روز PPIs پاسخ نمی‌دهند، باید روی درمان دو بار در روز قرار گیرند یا PPI دیگری را امتحان کنند. همچنین پزشکان در مورد تبعیت بیماران از رژیم دارویی تاکید کرده و اهمیت مصرف دارو را، 30 تا 60 دقیقه قبل از غذا، گوشزد کنند. اگر زمان مصرف دارو مشکل‌زا است، داروی دکسلانسوپرازول (dexlansoprazole) تجویز شود، زیرا همان اثربخشی را بدون نیاز به رعایت زمان صرف غذا دارد. همچنین، بیماران مبتلا به علائم قابل توجه ریفلاکس شبانه ممکن است از رژیم دارویی اومپرازول/ سدیم بی‌کربنات منفعت ببرند، زیرا در کنترل pH شبانه اثربخش است. اندوسکوپی باید محدود به بیمارانی شود که به درمان مناسب PPIs پاسخ نمی‌دهند.
هرچند چندین سیستم نمره‌دهی برای تشخیص GERD وجود دارد، سیستم نمره‌دهی تشخیصی شش سوالی GerdQ در بیماران با علائم سیستم گوارشی فوقانی اعتبارسنجی و تایید شده است. یک فرم آنلاین از این پرسشنامه در آدرس زیر قابل دسترسی است:
http://www.aafp.org/afp/2010/0515/p1278.html#afp20100515p1278-t1
این ابزار، با کنار گذاشتن بیمارانی که نمره صفر تا 2 گرفتهاند، دقت تشخیص را افزایش داده و GERD را در 80 درصد از بیماران با نمره 8 و بالاتر، به درستی تشخیص می‌دهد.
ابزار دیگری در یک کارآزمایی چند مرکزی در دانمارک، روی 471 بیمار طراحی و تایید شده است. استفاده از این ابزار، می‌تواند دقت تشخیص را ارتقا داده و انجام اندوسکوپی غیرضروری را کاهش دهد.
آیا بیماران مبتلا به GERD باید از نظر هلیکوباکتر پیلوری بررسی شوند؟
تا به امروز، شواهد کافی در مورد بررسی معمول هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به GERD به دست نیامده است. هلیکوباکتر پیلوری در اغلب اوقات وجود دارد و ریشه‌کنی آن، ممکن است علائم را بهبود دهد، اما زیرگروهی از بیماران مبتلا به زخم پپتیک وجود دارند که ممکن است علائم GERD در آنها بدتر شده یا پس از درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری، علائم جدیدی پیدا کنند.
از آنجا که علائم GERD، دیس‌پپسی، و بیماری زخم پپتیک اغلب با هم همپوشانی دارند، تفریق آنها از هم برای تصمیم درمانی موثر، مهم و الزامی است. دیس‌پپسی با دردی که در میانه قسمت فوقانی شکم وجود دارد یا ناخوشی‌ای که با احساس سیری زودرس، نفخ، اتساع یا تهوع خود را نشان می‌دهد، تعریف شده و می‌تواند با GERD مرتبط باشد. این تفاوت میان 3 عارضه فوق اهمیت دارد، زیرا استراتژی «تست و درمان» (test and treat) برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به دیس‌پپسی توصیه می‌شود، اما نباید در همه بیماران مبتلا به GERD استفاده شود.
یک متاآنالیز، از درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به GERD حمایت می‌کند. در این مطالعه، هیچ شواهدی از افزایش علائم GERD یا شواهد اندوسکوپیک ریفلاکس ازوفاژیت پس از درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری پیدا نشده است. در این مطالعه، آنالیز زیرگروهی از 5 کارآزمایی نشان داد ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری با بهبود قابل توجه علائم GERD همراه است. در مقابل، یک متاآنالیز دیگر نشان داد، پس از ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به بیماری زخم پپتیک، بیماران 2 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به erosive GERD قرار می‌گیرند. این مطالعه، نگرانی‌های بالقوه‌ای را در مورد تست روتین هلیکوباکتر پیلوری و درمان آن در بیماران با علائم GERD برانگیخته است.
از آنجا که علائم GERD، دیس‌پپسی، و بیماری زخم پپتیک اغلب با هم همپوشانی دارند، تفریق آنها از هم برای تصمیم درمانی موثر، مهم و الزامی است. دیس‌پپسی با دردی که در میانه قسمت فوقانی شکم وجود دارد یا ناخوشی‌ای که با احساس سیری زودرس، نفخ، اتساع یا تهوع خود را نشان می‌دهد، تعریف شده و می‌تواند با GERD مرتبط باشد. این تفاوت میان 3 عارضه فوق اهمیت دارد، زیرا استراتژی «تست و درمان» (test and treat) برای عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به دیس‌پپسی توصیه می‌شود، اما نباید در همه بیماران مبتلا به GERD استفاده شود.
یک متاآنالیز، از درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به GERD حمایت می‌کند. در این مطالعه، هیچ شواهدی از افزایش علائم GERD یا شواهد اندوسکوپیک ریفلاکس ازوفاژیت پس از درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری پیدا نشده است. در این مطالعه، آنالیز زیرگروهی از 5 کارآزمایی نشان داد ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری با بهبود قابل توجه علائم GERD همراه است. در مقابل، یک متاآنالیز دیگر نشان داد، پس از ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در بیماران مبتلا به بیماری زخم پپتیک، بیماران 2 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به erosive GERD قرار می‌گیرند. این مطالعه، نگرانی‌های بالقوه‌ای را در مورد تست روتین هلیکوباکتر پیلوری و درمان آن در بیماران با علائم GERD برانگیخته است.
عوارض استفاده طولانی‌مدت از PPIs چیست؟
PPIs ممکن است خطر هیپومنیزمی، شکستگی لگن، عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، کمبود ویتامین B12، و پنومونی اکتسابی از جامعه را افزایش دهد. بنابراین، تجویز این دسته از داروها باید به دنبال تشخیص مناسب و صحیح بیماری صورت گیرد و با کمترین دوز موثر و کوتاه‌ترین دوره زمانی درمان استفاده شوند.
در مـقـالـه‌ای کــه قــبــلا در نـشـریـه American Family Physician به چاپ رسیده، عوارض جانبی استفاده طولانی‌مدت از PPIs برای اندیکاسیون‌های مختلف مورد بررسی قرار گرفتهاند.
در مـقـالـه‌ای کــه قــبــلا در نـشـریـه American Family Physician به چاپ رسیده، عوارض جانبی استفاده طولانی‌مدت از PPIs برای اندیکاسیون‌های مختلف مورد بررسی قرار گرفتهاند.
- هیپومنیزمی: یک آنالیز بزرگ مقطعی گذشته‌نگر در یک جمعیت سرپایی، افزایش بروز هیپومنیزمی و موارد مشخص هیپومنیزمی شدید را در بیمارانی که به مدت 4 ماه قبل از تست، PPIs مصرف کرده بودند، نشان داد. البته اهمیت بالینی این یافته‌ها، نامشخص است.
- شکستگی لگن: نتایج مطالعه‌های متعددی حاکی از آن است که ارتباطی میان مصرف طولانی‌مدت PPI و افزایش خطر شکستگی‌های لگن وجود دارد. در یک مطالعه مورد شاهدی بزرگ که اخیرا انجام شده، نشان داده شد افرادی که در معرض خطر بیشتر شکستگی لگن قرار دارند، افرادی هستند که دوزهای بیشتری از PPIs مصرف کرده بودند و افزایش خطر به بیمارانی محدود شد که حداقل یک عامل خطر اضافی هم داشتند.
- عفونت کلستریدیوم دیفیسیل: استفاده از PPIs، ممکن است آمادگی ابتلا به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل را افزایش دهد. در یک مطالعه مرور نظام‌مند، 17 مطالعه از 27 مورد مطالعه نشان داد این خطر افزایش می‌یابد (نسبت خطر: 5/1 تا 5). به هرحال، داده‌های موجود در زمینه افزایش خطر عود عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، در زمان مصرف PPIs در طول درمان، متناقض هستند. در یک مطالعه کوهورت گــذشــتــه‌نــگـر بــا اســتــفــاده از Veterans Administration data، مشخص شد، خطر عود عفونت پس از درمان اولیه در بیمارانی که در طول درمان، PPIs هم مصرف کردند، تا 42 درصد افزایش داشت. در یک مطالعه RCT دیگر، که درمان بیماران سرپایی مبتلا به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل را بررسی کرده بود، خطر عود عفونت افزایش نداشته است.
- کمبود ویتامینB12: نتایج یک مطالعه مورد شاهدی در مقیاس بزرگ، حاکی از افزایش خطر کمبود ویتامین B12 در بیماران تحت درمان با PPIs است. بنابراین، بیمارانی که علائم مشکوک دارند، باید از نظر کمبود این بیماری ارزیابی شوند.
- پنومونی اکتسابی از جامعه: نتایج دو مطالعه نشان می‌دهد، خطر بروز پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمارانی که در حال حاضر PPIs مصرف می‌کنند، از 29 تا 39 درصد متغیر است. استفاده کوتاه‌مدت (30 روز یا کمتر) ممکن است در مقایسه با استفاده طولانی‌مدت، با خطر بیشتری همراه باشد./
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
