کالج روماتولوژی آمریکا، دستورالعمل‌های جدید درمان آرتریت روماتوئید را منتشر کرد

کالج روماتولوژی آمریکا، دستورالعمل‌های جدید درمان آرتریت روماتوئید را منتشر کرد که برای نخستین‌بار حاوی اطلاعاتی در مورد گلوکوکورتیکوئیدها و توفاسیتینیب (tofacitinib) است. البته توصیه‌های کلیدی پیش‌نویس اولیه این دستورالعمل که هنوز کامل اصلاح و تجدیدنظر نشده، در نشست سالیانه کالج روماتولوژی آمریکا در سال 2014 اعلام شد.
این پانل قویا توصیه می‌کند که در مراحل اولیه یا استقراریافته آرتریت روماتوئید، استراتژی «درمان به هدف»، به‌جای رویکرد «درمان غیرهدف‌دار» پیش گرفته شود. برای بسیاری از بیماران، هدف درمانی، کم کردن فعالیت بیماری است، اما برای بعضی از بیماران براساس وجود بیماری‌های همراه دیگر و تحمل خطر اهداف دیگری درنظر گرفته می‌شود. هرچند اکثر روماتولوژیست‌ها به خوبی به نحوه تشخیص و درمان آرتریت روماتوئید آشنا هستند، اما همیشه بهتر است که رفرانس استانداردی هم در دسترس آنها قرار داشته باشد تا دانش خود را در این زمینه به روز نگاه دارند. شایان ذکر است که این دستورالعمل‌ها تنها برای روماتولوژیست‌ها نگاشته نشده، بلکه برای تمامی پزشکانی که درگیر تشخیص و درمان این بیماری می‌شوند، مناسب است. همچنین، این دستورالعمل‌ها کمک می‌کنند تا هر زمان که نیاز به ایجاد تغییرات خاصی در نحوه درمان بیماران وجود دارد، تصمیم‌گیری پزشکان و بیماران آسان‌تر انجام شود.

نگاهی اجمالی به توصیه‌های جدید

در مراحل ابتدایی بیماری، یعنی زمانی که از شروع بیماری کمتر از 6 ماه گذشته، این پانل قویا توصیه می‌کند، برای بیمارانی که عارضه خاصی ندارند و فعالیت بیماری آنها کم، متوسط یا شدید است، مونوتراپی با داروهای آنتی‌روماتوئید تعدیل کننده بیماری (DMARD) آغاز شود.
در مورد بیمارانی که فعالیت بیماری‌شان در حد متوسط تا شدید بوده و بیماری شعله‌ور می‌شود، پانل توصیه می‌کند، گلوکورتیکوئیدها با کمترین دوز ممکن و در مدت‌زمان کوتاه مورد تجویز قرار گیرند تا بیشترین منفعت و کمترین ضرر به بیماران برسد.
بیمارانی که روی درمان با DMARD شکست خورده و هنوز فعالیت بیماری‌شان در حد متوسط تا شدید باقی مانده، باید ترکیبی از داروهای DMARD رایج، یک مهارکننده فاکتور نکروزدهنده تومور با/بدون متوتروکسات یا یک داروی بیولوژیک غیرمهارکننده فاکتور نکروزدهنده تومور با/بدون متوتروکسات را مورد استفاده قرار دهند. اگر این بیماران با عود آرتریت روماتوئید مواجه شوند، دوره کوتاه درمان با گلوکوکورتیکوئیدها مجددا توصیه می‌شود.
این پانل توصیه می‌کند، در صورتی‌که گزینه‌های ترکیبی درمانی موثر نباشند و فعالیت بیماری همچنان در حد متوسط تا شدید باشد، افزودن گلوکوکورتیکوئیدها با دوز کم به رژیم درمانی به درمان بیماران کمک شایانی می‌کند.
نکات پیش‌نویس الگوریتم درمانی برای بیمارانی که آرتریت روماتوئید ثابت شده و طول کشیده دارند، مانند آنچه است که در مورد بیماران مراحل اولیه نوشته شده است.
در موارد بیماری طول کشیده که با درمان DMARD هم بهبودی نداشته‌اند، DMARD مونوتراپی، اغلب متوتروکسات، به‌عنوان خط اول درمان در بیماران با فعالیت کم، متوسط یا شدید بیماری توصیه می‌شود.
پس از شکست درمانی با DMARD، پانل مذکور قویا توصیه می‌کند که در این بیماران ترکیب DMARDs رایج، مهار کننده‌های TNF با یا بدون متوتروکسات، مهارکننده‌های غیر TNF بیولوژیک با یا بدون متوتروکسات یا tofacitinib همراه با متوتروکسات تجویز شود.
اگر فعالیت بیماری همچنان در سطح متوسط تا شدید باقی بماند، پزشکان می‌توانند افزودن دوزهای کم گلوکورتیکوئیدها را نیز امتحان کنند. دوره‌های کوتاه درمان با گلوکوکورتیکوئیدها در موارد عود بیماری نیز توصیه می‌شود.
اگر بیماری به درمان با مهارکننده TNF تنها نیز پاسخ ندهد، باید تحت درمان با مهارکننده‌های غیر TNF بیولوژیک با یا بدون متوتروکسات یا مهارکننده TNF متفاوت با یا بدون متوتروکسات قرار گیرند. بیمارانی هم که به درمان با مهارکننده غیر TNF بیولوژیک پاسخ ندهد، باید تحت درمان با مهارکننده‌های غیر TNF بیولوژیک دیگر با یا بدون متوتروکسات قرار گیرند.

معرفی توفاسیتینیب

خط بعدی درمان برای بیمارانی که روی درمان با مهارکننده‌های TNF شکست خورده‌اند، درمان با یک مهارکننده غیرTNF بیولوژیک با یا بدون متوتروکسات یا توفاسیتینیب با یا بدون متوتروکسات توصیه می‌شود.
بیمارانی که به درمان با مهارکننده‌های TNF و مهارکننده غیرTNF بیولوژیک پاسخ نمی‌دهند، باید تحت درمان با یک مهارکننده غیرTNF بیولوژیک دیگر با یا بدون متوتروکسات یا توفاسیتینیب با یا بدون متوتروکسات قرار گیرند.
بیمارانی که به درمان با چندین مهارکننده غیرTNF بیولوژیک پاسخ نمی‌دهند، باید تحت درمان با توفاسیتینیب با یا بدون متوتروکسات یا مهارکننده TNF با یا بدون متوتروکسات قرار گیرند. البته مهارکننده TNF در صورتی تجویز می‌شود که بیمار قبلا آن را دریافت نکرده باشد.

بیماران پرخطر، موارد پیچیده

برای بیمارانی که درگذشته مبتلا به سرطان غیرملانومای پوست درمان شده یا درمان نشده بوده‌اند، درمان ترکیبی با DMARDs یا مهارکننده غیرTNF بیولوژیک بر مهارکننده TNF ارجحیت دارد. در مورد بیمارانی که درگذشته مبتلا به سرطان ملانومای پوست درمان شده یا نشده بوده‌اند، درمان با مهارکننده TNF بر توفاسیتینیب ارجح است.
در دستورالعمل جدید، توصیه‌های درمانی برای بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که قبلا به‌دلیل ابتلا به اختلالات لنفوپرولیفراتیو درمان شده‌‌‌اند، اختصاصی‌تر شده است. برای این دسته از بیماران، پانل مذکور توصیه می‌کند، درمان ترکیبی DMARD بر مهارکننده TNF ارجح است، اما آنها همچنین یک مهارکننده غیرTNF بیولوژیک را، خصوصا abatacept ،‌tocilizumab و مهم‌تر از همه، rituximab را بر مهارکننده TNF توصیه می‌کنند.
در مقابل، توصیه‌های درمانی برای بیماران مبتلا به بدخیمی‌های solid organ درمان شده یا نشده قبلی مانند آنچه است که دربالا آمده است.
بیماران مبتلا به عفونت فعال هپاتیت B یا C که تحت درمان با درمان‌های ضدویروسی موثر هستند، می‌توانند DMARD مهارکننده TNF، مهارکننده غیرTNF بیولوژیک یا tofacitinib دریافت کنند./