1500 بازدید
45 دیدگاه
پیچ‌خوردگی مچ پا اغلب به‌دنبال چرخش پا به سمت داخل و پایین و معمولا هنگام راه رفتن روی سطوح ناهموار، به‌خصوص با کفش‌های غیراستاندارد، پریدن و تغییر جهت سریع مچ پا مثل چرخیدن در ورزش‌های بسکتبال یا والیبال اتفاق می‌افتد. این اتفاق معمولا باعث کشیدگی رباط‌های سمت خارجی پا می‌شود. در چنین مواردی فرد در قسمت خارجی مچ پای خود احساس درد و تورم دارد. در بعضی افراد با حرکت مچ، صدای کلیک مانندی شنیده می‌شود و با فشار دادن نقطه‌ای خاص در ناحیه خارجی مچ پا درد شدت پیدا می‌کند.
پیچ‌خوردگی مچ پا از شایع‌ترین شکایاتی است که پزشکان مراقبت اولیه، به ویژه در میان نوجوانان با آن برخورد می‌کنند. اکثر این آسیب‌ها شامل کشیدگی در لیگامان‌های طرفی مچ پا در سمت مقابل هستند، گرچه مواجهه با پیچ‌خوردگی در سطوح بالاتر و آسیب مفصل تیبیوفیبولار نیز رو به افرایش است. پزشکان می‌بایست با توجه به معیارهای مچ پای اُتاوا مشخص کنند که در کدام موارد نیاز به رادیوگرافی وجود دارد.بر اساس معیارهای اُتاوا، رادیوگرافی در این موارد ضروری است: وجود درد در قوزک‌ها یا ناحیه میانی پا، وجود حساسیت استخوانی در نواحی با احتمال شکستگی (مثلا قوزک خارجی، قوزک داخلی، قاعده متاتارس پنجم یا استخوان ناویکولار) یا عدم توانایی تحمل وزن برای برداشتن چهار گام بلافاصله پس از آسیب و در بخش اورژانس یا مطب پزشک. بیماران با پیچ‌خوردگی مچ پا باید در 7-3 روز اول به منظور کاهش درد و کوتاه نمودن دوره بهبودی از درمان با سرما (کرایوتراپی) استفاده نمایند. همچنین بیماران باید با پوشیدن مچ‌بندهای بنددار یا آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و نوار کشی فشاری، به کاهش تورم و درد، سرعت بخشیدن به بهبودی و حفاظت از لیگامان‌های آسیب دیده (زیرا این لیگامان‌ها تحرک بیشتری می‌یابند) کمک کنند. شروع سریع حرکت در مقایسه با استراحت طولانی، در تسریع بهبودی و کاهش درد موثرتر است. گزینه‌های موجود برای کنترل درد در بیماران با پیچ‌خوردگی مچ پا شامل استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی، استامینوفن و مخدرهای ملایم است. از آن‌جا که سابقه قبلی مشابه، مهم‌ترین عامل خطرزا برای پیچ‌خوردگی مجدد مچ پا محسوب می‌شود، به کارگیری راهکارهای پیشگیرانه در روند بهبود بیماران از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. آتل‌ها و مچ‌بندها، نواربندی مچ پا، استفاده از برنامه‌های متمرکز تقویت عصبی - عضلانی و تمرینات کششی ورزشی خاص و منظم می‌تواند از آسیب مجدد جلوگیری نماید و باید برای بیمارانی که پس از بهبود به عرصه ورزش یا سایر فعالیت‌های پرخطر باز می‌گردند، در نظر گرفته شود.
پیچ‌خوردگی حاد مچ پا یکی از شایع‌ترین علل مراجعه بیماران به پزشک و بخش‌های مراقبت اولیه در ایالات متحده به شمار می‌رود و بروز سالیانه آن به صورت کلی 15/2 در هر 1000 نفر است. نوجوانان و جوانان بیشترین گروه مبتلایان را تشکیل می‌دهند به‌طوری‌که بروز آن بین سنین 19-15 سال به 2/7 در هر 1000 نفر افزایش می‌یابد. تقریبا نیمی از موارد پیچ‌خوردگی مچ پا حین فعالیت‌های ورزشی حادث می‌شود و در این میان بسکتبال بیشترین سهم را دارد. بزرگ‌ترین عامل خطرزا برای پیچ‌خوردگی مچ پا، سابقه ابتلای قبلی است که بر اهمیت درمان صحیح و به کار بردن راهکارهای پیشگیرانه مناسب می‌افزاید.
پیچ‌خوردگی حاد مچ پا یکی از شایع‌ترین علل مراجعه بیماران به پزشک و بخش‌های مراقبت اولیه در ایالات متحده به شمار می‌رود و بروز سالیانه آن به صورت کلی 15/2 در هر 1000 نفر است. نوجوانان و جوانان بیشترین گروه مبتلایان را تشکیل می‌دهند به‌طوری‌که بروز آن بین سنین 19-15 سال به 2/7 در هر 1000 نفر افزایش می‌یابد. تقریبا نیمی از موارد پیچ‌خوردگی مچ پا حین فعالیت‌های ورزشی حادث می‌شود و در این میان بسکتبال بیشترین سهم را دارد. بزرگ‌ترین عامل خطرزا برای پیچ‌خوردگی مچ پا، سابقه ابتلای قبلی است که بر اهمیت درمان صحیح و به کار بردن راهکارهای پیشگیرانه مناسب می‌افزاید.
تشخیص شرح حال و معاینه فیزیکی
باید از بیمارانی که با پیچ‌خوردگی مچ پا مراجعه می‌کنند، درخواست شود تا نحوه وارد آمدن آسیب را توصیف نمایند. قسمت عمده موارد پیچ‌خوردگی مچ پا، شامل آسیب به لیگامان‌های طرفی مچ پا (یعنی لیگامان‌های تالوفیبولار قدامی و کالکانئوفیبولار) است و به دنبال برگشتگی داخلی مچ پا همراه با درجاتی از فلکسیون پلانتار ایجاد می‌شود. شرح حال از سایر مکانیسم‌های آسیبی (مثلا برگشتگی به خارج، فلکسیون پلانتار شدید و با فشار، فلکسیون دورسال) می‌بایست شک به آسیب‌های نامعمول لیگامانی و شکستگی‌ها را برانگیزد.
در پیچ خوردن معمول مچ پا به خارج، وجود حساسیت، تورم و خون‌مردگی بر روی لیگامان‌های تالوفیبولار قدامی و کالکانئوفیبولار از یافته‌های شایع است. در این آسیب‌های حاد تورم یا کبودی در روی پا یا انگشتان دیده نمی‌شود. با این حال در صورت گذشت حداقل یک روز از آسیب، عدم ارایه درمان مناسب و ادامه تحرک بیمار، ممکن است به دلیل اثر جاذبه، تورم و کبودی در کل پا و انگشتان نیز مشاهده شود.
در پیچ خوردن معمول مچ پا به خارج، وجود حساسیت، تورم و خون‌مردگی بر روی لیگامان‌های تالوفیبولار قدامی و کالکانئوفیبولار از یافته‌های شایع است. در این آسیب‌های حاد تورم یا کبودی در روی پا یا انگشتان دیده نمی‌شود. با این حال در صورت گذشت حداقل یک روز از آسیب، عدم ارایه درمان مناسب و ادامه تحرک بیمار، ممکن است به دلیل اثر جاذبه، تورم و کبودی در کل پا و انگشتان نیز مشاهده شود.
درجه‌بندی
پیچ‌خوردگی مچ پا را به صورت کلاسیک به سه درجه 1، 2 و 3 تقسیم‌بندی می‌کنند که به ترتیب نشانگر عدم آسیب، پارگی نسبی و پارگی کامل لیگامان‌های طرفی می‌باشند. انجام آزمون‌های بررسی سلامت لیگامان‌ها در زمان وارد آمدن آسیب، به دلیل وجود درد و تورم، کار مشکلی است؛ لذا درجه‌بندی بالینی عمدتا بیمارمحور بوده و براساس میزان درد، تورم و کبودی مشاهده شده انجام می‌گیرد. حداقل در یکی از مقالات، توانایی تعیین آسیب درجه 3 به‌صورت بالینی، محدود گزارش شده است. درجه‌بندی بالینی پیچ‌خوردگی مچ پا بر درمان اولیه بی‌تاثیر است، لذا استفاده از آن متداول نیست.
معیارهای مچ پای اُتاوا
ارزیابی پیچ‌خوردگی مچ پا باید بر اساس معیارهای اُتاوا صورت گیرد که دستورالعمل‌های بالینی شناخته‌شده‌ای هستند که به‌منظور بررسی لزوم انجام رادیوگرافی به‌کار می‌روند. بر طبق معیارهای اُتاوا، رادیوگرافی در صورت وجود درد ناحیه قوزک به همراه حساسیت استخوانی در محل‌های با احتمال شکستگی (در واقع لبه خلفی یا نوک قوزک‌های داخلی و خارجی) یا عدم توانایی تحمل وزن برای چهار قدم بلافاصله پس از آسیب یا در بخش اورژانس یا مطب پزشک، ضرورت خواهد داشت. همچنین درد ناحیه میانی پا به همراه حساسیت استخوانی در محل‌های با احتمال شکستگی (در واقع قاعده متاتارس پنجم یا استخوان ناویکولار) یا عدم توانایی تحمل وزن برای چهار قدم بلافاصله پس از آسیب یا در بخش اورژانس یا مطب پزشک نیز بر لزوم انجام رادیوگرافی دلالت دارد.
مطالعات متعددی نشان داده است که معیارهای مچ پای اُتاوا در تشخیص شکستگی‌ها در بزرگسالان و کودکان بالای 5 سال، حساسیت تقریبی 100% دارد. به این ترتیب عدم وجود این معیارها به معنی عدم نیاز به رادیوگرافی است. با این حال از آن‌جا که اختصاصی بودن این معیارها پایین است (50% - 30%)، معیارهای مثبت لزوما به معنای وجود شکستگی نیستند ولی نشان می‌دهند که انجام عکس‌برداری برای اثبات وجود شکستگی ضروری است.
مطالعات متعددی نشان داده است که معیارهای مچ پای اُتاوا در تشخیص شکستگی‌ها در بزرگسالان و کودکان بالای 5 سال، حساسیت تقریبی 100% دارد. به این ترتیب عدم وجود این معیارها به معنی عدم نیاز به رادیوگرافی است. با این حال از آن‌جا که اختصاصی بودن این معیارها پایین است (50% - 30%)، معیارهای مثبت لزوما به معنای وجود شکستگی نیستند ولی نشان می‌دهند که انجام عکس‌برداری برای اثبات وجود شکستگی ضروری است.
پیچ‌خوردگی مچ پا در سطوح بالاتر (سین‌دسموتیک)
مفصل سین‌دسموز تیبیوفیبولار در محل انتهای تحتانی تیبیا و فیبولا قرار دارد. این مفصل توسط لیگامان‌های تیبیوفیبولار قدامی، تیبیوفیبولار خلفی سطحی و عمقی و غشای بین استخوانی حمایت می‌شود. پیچ‌خوردگی سین‌دسموتیک مچ پا به آسیب این لیگامان‌ها اطلاق می‌شود.
پیچ‌خوردگی سین‌دسموتیک مچ پا عمدتا حین فوتبال، اسکی سرعت و سایر ورزش‌های میدانی ایجاد می‌شود و در برخی جوامع تا 10% موارد پیچ‌خوردگی مچ پا را تشکیل می‌دهد. این آسیب می‌تواند با مکانسیم‌های مختلفی ایجاد شود که مشابه نحوه آسیب در پیچ‌خوردگی خارجی مچ پا است، اگرچه به‌نظر می‌رسد که معمولا نوعی عاملی چرخشی نیز در این آسیب دخیل است.
تشخیص بالینی با تلاش برای جداسازی مکانیکی انتهای دیستال تیبیا و فیبولا و تحت فشار قرار دادن این مفصل سین‌دسموزی و ایجاد درد در ناحیه پروگزیمال به مفصل مچ پا گذاشته می‌شود. این کار با یکی از مانورهای زیر انجام می‌شود: فشار دادن ناحیه میانی ساق (آزمون فشاری)، تقاضا از بیمار برای انداختن یک پا روی دیگری در حالت نشسته به‌طوری‌که پای آسیب‌دیده در ناحیه میانی ساق روی زانوی پای مقابل گذاشته شود (آزمون پا رو پا) یا چرخاندن مچ پا به خارج در حالتی که پا در حالت دورسی فلکسیون است (آزمون چرخشی.)
تصویر رادیوگرافی ممکن است در موارد پارگی کامل نشان‌دهنده جداشدن تیبیا و فیبولا باشد؛ با این حال MRI در مشخص نمودن و افتراق آسیب‌های کامل و نسبی دقیق‌تر است. لذا باید در بیماران با ناتوانی قابل توجه به دنبال آسیب‌های مطرح‌کننده احتمال پیچ‌خوردگی سین‌دسموتیک مچ پا، MRI باید مد نظر قرار گیرد.
شدت این صدمات بسیار متغیر است، اما معمولا منجر به دوری طولانی مدت فرد از محیط کار یا ورزش می‌شوند (حتی تا 5-4 ماه). اگرچه توجه به این نوع آسیب‌ها رو به افزایش است، مطالعات مقایسه‌ای وجود ندارد که روشهای محافظه‌کارانه را با رویکردهای جراحی مورد مقایسه قرار داده باشد.
پیچ‌خوردگی سین‌دسموتیک مچ پا عمدتا حین فوتبال، اسکی سرعت و سایر ورزش‌های میدانی ایجاد می‌شود و در برخی جوامع تا 10% موارد پیچ‌خوردگی مچ پا را تشکیل می‌دهد. این آسیب می‌تواند با مکانسیم‌های مختلفی ایجاد شود که مشابه نحوه آسیب در پیچ‌خوردگی خارجی مچ پا است، اگرچه به‌نظر می‌رسد که معمولا نوعی عاملی چرخشی نیز در این آسیب دخیل است.
تشخیص بالینی با تلاش برای جداسازی مکانیکی انتهای دیستال تیبیا و فیبولا و تحت فشار قرار دادن این مفصل سین‌دسموزی و ایجاد درد در ناحیه پروگزیمال به مفصل مچ پا گذاشته می‌شود. این کار با یکی از مانورهای زیر انجام می‌شود: فشار دادن ناحیه میانی ساق (آزمون فشاری)، تقاضا از بیمار برای انداختن یک پا روی دیگری در حالت نشسته به‌طوری‌که پای آسیب‌دیده در ناحیه میانی ساق روی زانوی پای مقابل گذاشته شود (آزمون پا رو پا) یا چرخاندن مچ پا به خارج در حالتی که پا در حالت دورسی فلکسیون است (آزمون چرخشی.)
تصویر رادیوگرافی ممکن است در موارد پارگی کامل نشان‌دهنده جداشدن تیبیا و فیبولا باشد؛ با این حال MRI در مشخص نمودن و افتراق آسیب‌های کامل و نسبی دقیق‌تر است. لذا باید در بیماران با ناتوانی قابل توجه به دنبال آسیب‌های مطرح‌کننده احتمال پیچ‌خوردگی سین‌دسموتیک مچ پا، MRI باید مد نظر قرار گیرد.
شدت این صدمات بسیار متغیر است، اما معمولا منجر به دوری طولانی مدت فرد از محیط کار یا ورزش می‌شوند (حتی تا 5-4 ماه). اگرچه توجه به این نوع آسیب‌ها رو به افزایش است، مطالعات مقایسه‌ای وجود ندارد که روشهای محافظه‌کارانه را با رویکردهای جراحی مورد مقایسه قرار داده باشد.
درمان پیچ خوردگی
1-سرمادرمانی
شواهد نسبتا کمی در دست است که سرمادرمانی به مدت 7-3 روز می‌تواند در درمان کوتاه مدت آسیب‌های بافت نرم به منظور کنترل درد و بازگشت به کار یا ورزش به کار رود. کیسه یخ باید مستقیما برروی محل قرار گیرد تا حالت کرختی ایجاد کند؛ در این بین باید ناحیه آسیب دیده را به صورت دوره‌ای از جهت سرمازدگی بررسی نمود. اکثر مطالعات از روش سرمادرمانی به مدت 20 دقیقه هر دو ساعت استفاده کرده‌اند. با این حال در مقایسه این روش با روش گذاشتن و برداشتن متناوب کیسه یخ (10 دقیقه گذاشتن، 10 دقیقه برداشتن، دوباره 10 دقیقه گذاشتن هر 2 ساعت در ساعات بیداری طی 3 روز) روش اخیر کاهش درد کوتاه مدت بهتری ایجاد نمود؛ اگرچه پس از یک هفته نتیجه عملکردی و میزان درد در هر دو روش یکسان بود.
2-نوارپیچی، آتل‌گیری و استفاده از مچ‌بند
مرور کاکرین انجام شده بر روی 9 کارآزمایی در سال 2002 این نتیجه را ارایه داد که استفاده از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و مچ‌بندهای بنددار نسبت به نوارپیچی کشی فشاری در کاهش تورم و زمان لازم برای بازگشت به فعالیت در بیماران با پیچ‌خوردگی مچ پا کارآمدتر است. این مقاله مروری همچنین نشان داد که مچ‌بندهای بنددار نسبت به آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا در کاهش تورم حاد اولیه موثرترند. بعدها یک کارآزمایی تصادفی‌شده، برتری آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا را نسبت به نوارپیچی کشی فشاری اثبات نمود. با این حال کارآزمایی تصادفی‌شده دیگری بر روی 172 بیمار، استفاده ترکیبی از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و نوارپیچی کشی فشاری را با هر یک به تنهایی مقایسه کرد و نتیجه گرفت که از نظر عملکرد کلی مفصل پس از دوره 10 روزه و یک ماهه، استفاده ترکیبی با نتایج بهتری همراه است.
بر اساس این مطالعات استفاده از ترکیب آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و نوارپیچی کشی فشاری یا آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا به تنهایی، انتخاب بهتری نسبت به نوارپیچی کشی فشاری است. در بیماران با پیچ‌خوردگی شدید مچ پا که با استفاده از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا یا مچ‌بندهای بنددار قادر به تحمل وزن کافی و راه رفتن نیستند، گچ‌گیری پا تا زیر زانو پس از گذشت 3-2 روز از آسیب و به مدت 10 روز، می‌تواند در کنترل درد و بازگشت به فعالیت کمک کننده باشد؛ با این حال گچ‌گیری در نتیجه نهایی تغییری ایجاد نمی‌کند.
3-تحرک
گرچه کیفیت مطالعات انجام شده محدود است، شواهد موجود نشان می‌دهد شروع حرکت زودرس به طوری که بیمار تا جای ممکن در فعالیت‌های روزمره (تحرک عملکردی) مشارکت نماید، از نظر زمان لازم برای بازگشت به کار یا ورزش، توانایی ادامه طولانی مدت ورزش، باقی ماندن تورم، ناپایداری طولانی مدت مفصل مچ پا و رضایتمندی بیماران، نسبت به استراحت طولانی برتری دارد. همچنین شواهد نشان می‌دهد که حتی شروع تمرین‌های دامنه حرکتی در هفته اول در کنار تحرک عملکردی، در بازگشت بیماران به کار یا ورزش با سود بیشتری همراه خواهد بود. تحمل وزن و تمرین‌های بازتوانی را می‌توان به محض کاهش درد آغاز نمود.
4-داروهای ضدالتهاب
مقالات بسیاری در رابطه با استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (NSAIDs) در درمان حاد مچ پا و سایر آسیب‌های بافت نرم منتشر شده است. سودمندی بالقوه NSAIDها در کاهش التهاب وسیع در تضاد با شواهدی است که نشان می‌دهند استفاده طولانی از آنها می‌تواند در روند التیام استخوان‌های شکسته و تاندون‌های آسیب دیده اختلال ایجاد کند.
مطالعات انجام شده برروی پیچ‌خوردگی مچ پا نشان داده‌اند که انواع داروهای NSAID نسبتا ایمن هستند و در کنترل درد و بازگشت بیماران به فعالیت نسبت به دارونما برتری دارند؛ از جمله پیروکسیکام، سلکوکسیب، دیکلوفناک و ایبوپروفن. داروهای NSAID موضعی مانند ژل دیکلوفناک نیز می‌توانند کنترل درد موثری ایجاد کنند ضمن آن‌‌که اثرات جانبی سیستمیک کمتری نسبت به داروهای خوراکی دارند.
مقایسه انواع NSAIDها برتری هیچ‌یک را نسبت به سایرین مشخص نکرده است. در یک مطالعه داروی سلکوکسیب که از مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز 2 است، از نظر بررسی کلی و بهبود عملکرد بیمار قابل مقایسه با ناپروکسن از داروهای غیرمهارکننده این آنزیم بوده است.
با این حال مطالعه دیگری نشان داد که استامینوفن نیز از نظر توانایی کنترل درد و نتایج عملکردی مشابه ایبوپروفن است؛ این نشان می‌دهد که احتمالا کنترل درد نسبت به کاهش روند التهاب، اثر مطلوب‌تر داروهای NSAID در این موارد است.
در حال حاضر شواهدی به نفع استفاده سیستمیک یا برتری NSIADها در درمان پاسخ التهابی در پیچ‌خوردگی حاد مچ پا در دست نیست. استفاده از NSIAD خوراکی یا موضعی، استامینوفن یا مخدرهای ملایم؛ همگی انتخاب‌های قابل قبولی برای کنترل درد این بیماران هستند.
5-جراحی
در گذشته جراحی به عنوان یک انتخاب درمانی در موارد پیچ‌خوردگی شدید مچ پا (درجه 3) مطرح بود. در مرور کاکرین صورت گرفته در سال 2007، اطلاعات به‌دست‌آمده حاکی از آن بود که جراحی در زمینه کاهش درد، رفع ناپایداری عملکردی و بازگشت به سطوح فعالیت ورزشی پیش از آسیب، سودمند است ولی خطاهای بارز صورت گرفته در این مرور نظام‌مند، نتایج به دست آمده را زیر سوال برد. به علاوه، دوره نقاهت طولانی، خشکی مفصل مچ پا و اختلال در حرکات آن در بیماران جراحی شده نسبت به درمان‌های محافظه‌کارانه بیشتر دیده می‌شد.
شواهد واضحی به نفع مداخله جراحی فوری در پیچ‌خوردگی طرفی مچ پا وجود ندارد. توجه به جراحی به خصوص در مورد بیماران با ناپایداری مزمن مفصل مچ پا که به برنامه‌های بازتوانی پاسخ خوبی نداشته‌اند، باید مد نظر باشد.
6-سایر درمان‌ها
یک مرور کاکرین بر روی 5 کارآزمایی بالینی در سال 2011، این نتیجه را به دست داد که درمان با امواج اولتراسوند در پیچ‌خوردگی حاد مچ پا هیچ سودی ندارد. مرور دیگری بر روی 9 کارآزمایی کوچک در سال 2005 نیز استفاده از اکسیژن پرفشار را در آسیب‌های بافت نرم از جمله پیچ‌خوردگی مچ پا، بی‌حاصل ارزیابی نمود. به این ترتیب استفاده از این درمان‌ها توصیه نمی‌شود.
شواهد نسبتا کمی در دست است که سرمادرمانی به مدت 7-3 روز می‌تواند در درمان کوتاه مدت آسیب‌های بافت نرم به منظور کنترل درد و بازگشت به کار یا ورزش به کار رود. کیسه یخ باید مستقیما برروی محل قرار گیرد تا حالت کرختی ایجاد کند؛ در این بین باید ناحیه آسیب دیده را به صورت دوره‌ای از جهت سرمازدگی بررسی نمود. اکثر مطالعات از روش سرمادرمانی به مدت 20 دقیقه هر دو ساعت استفاده کرده‌اند. با این حال در مقایسه این روش با روش گذاشتن و برداشتن متناوب کیسه یخ (10 دقیقه گذاشتن، 10 دقیقه برداشتن، دوباره 10 دقیقه گذاشتن هر 2 ساعت در ساعات بیداری طی 3 روز) روش اخیر کاهش درد کوتاه مدت بهتری ایجاد نمود؛ اگرچه پس از یک هفته نتیجه عملکردی و میزان درد در هر دو روش یکسان بود.
2-نوارپیچی، آتل‌گیری و استفاده از مچ‌بند
مرور کاکرین انجام شده بر روی 9 کارآزمایی در سال 2002 این نتیجه را ارایه داد که استفاده از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و مچ‌بندهای بنددار نسبت به نوارپیچی کشی فشاری در کاهش تورم و زمان لازم برای بازگشت به فعالیت در بیماران با پیچ‌خوردگی مچ پا کارآمدتر است. این مقاله مروری همچنین نشان داد که مچ‌بندهای بنددار نسبت به آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا در کاهش تورم حاد اولیه موثرترند. بعدها یک کارآزمایی تصادفی‌شده، برتری آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا را نسبت به نوارپیچی کشی فشاری اثبات نمود. با این حال کارآزمایی تصادفی‌شده دیگری بر روی 172 بیمار، استفاده ترکیبی از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و نوارپیچی کشی فشاری را با هر یک به تنهایی مقایسه کرد و نتیجه گرفت که از نظر عملکرد کلی مفصل پس از دوره 10 روزه و یک ماهه، استفاده ترکیبی با نتایج بهتری همراه است.
بر اساس این مطالعات استفاده از ترکیب آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و نوارپیچی کشی فشاری یا آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا به تنهایی، انتخاب بهتری نسبت به نوارپیچی کشی فشاری است. در بیماران با پیچ‌خوردگی شدید مچ پا که با استفاده از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا یا مچ‌بندهای بنددار قادر به تحمل وزن کافی و راه رفتن نیستند، گچ‌گیری پا تا زیر زانو پس از گذشت 3-2 روز از آسیب و به مدت 10 روز، می‌تواند در کنترل درد و بازگشت به فعالیت کمک کننده باشد؛ با این حال گچ‌گیری در نتیجه نهایی تغییری ایجاد نمی‌کند.
3-تحرک
گرچه کیفیت مطالعات انجام شده محدود است، شواهد موجود نشان می‌دهد شروع حرکت زودرس به طوری که بیمار تا جای ممکن در فعالیت‌های روزمره (تحرک عملکردی) مشارکت نماید، از نظر زمان لازم برای بازگشت به کار یا ورزش، توانایی ادامه طولانی مدت ورزش، باقی ماندن تورم، ناپایداری طولانی مدت مفصل مچ پا و رضایتمندی بیماران، نسبت به استراحت طولانی برتری دارد. همچنین شواهد نشان می‌دهد که حتی شروع تمرین‌های دامنه حرکتی در هفته اول در کنار تحرک عملکردی، در بازگشت بیماران به کار یا ورزش با سود بیشتری همراه خواهد بود. تحمل وزن و تمرین‌های بازتوانی را می‌توان به محض کاهش درد آغاز نمود.
4-داروهای ضدالتهاب
مقالات بسیاری در رابطه با استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (NSAIDs) در درمان حاد مچ پا و سایر آسیب‌های بافت نرم منتشر شده است. سودمندی بالقوه NSAIDها در کاهش التهاب وسیع در تضاد با شواهدی است که نشان می‌دهند استفاده طولانی از آنها می‌تواند در روند التیام استخوان‌های شکسته و تاندون‌های آسیب دیده اختلال ایجاد کند.
مطالعات انجام شده برروی پیچ‌خوردگی مچ پا نشان داده‌اند که انواع داروهای NSAID نسبتا ایمن هستند و در کنترل درد و بازگشت بیماران به فعالیت نسبت به دارونما برتری دارند؛ از جمله پیروکسیکام، سلکوکسیب، دیکلوفناک و ایبوپروفن. داروهای NSAID موضعی مانند ژل دیکلوفناک نیز می‌توانند کنترل درد موثری ایجاد کنند ضمن آن‌‌که اثرات جانبی سیستمیک کمتری نسبت به داروهای خوراکی دارند.
مقایسه انواع NSAIDها برتری هیچ‌یک را نسبت به سایرین مشخص نکرده است. در یک مطالعه داروی سلکوکسیب که از مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز 2 است، از نظر بررسی کلی و بهبود عملکرد بیمار قابل مقایسه با ناپروکسن از داروهای غیرمهارکننده این آنزیم بوده است.
با این حال مطالعه دیگری نشان داد که استامینوفن نیز از نظر توانایی کنترل درد و نتایج عملکردی مشابه ایبوپروفن است؛ این نشان می‌دهد که احتمالا کنترل درد نسبت به کاهش روند التهاب، اثر مطلوب‌تر داروهای NSAID در این موارد است.
در حال حاضر شواهدی به نفع استفاده سیستمیک یا برتری NSIADها در درمان پاسخ التهابی در پیچ‌خوردگی حاد مچ پا در دست نیست. استفاده از NSIAD خوراکی یا موضعی، استامینوفن یا مخدرهای ملایم؛ همگی انتخاب‌های قابل قبولی برای کنترل درد این بیماران هستند.
5-جراحی
در گذشته جراحی به عنوان یک انتخاب درمانی در موارد پیچ‌خوردگی شدید مچ پا (درجه 3) مطرح بود. در مرور کاکرین صورت گرفته در سال 2007، اطلاعات به‌دست‌آمده حاکی از آن بود که جراحی در زمینه کاهش درد، رفع ناپایداری عملکردی و بازگشت به سطوح فعالیت ورزشی پیش از آسیب، سودمند است ولی خطاهای بارز صورت گرفته در این مرور نظام‌مند، نتایج به دست آمده را زیر سوال برد. به علاوه، دوره نقاهت طولانی، خشکی مفصل مچ پا و اختلال در حرکات آن در بیماران جراحی شده نسبت به درمان‌های محافظه‌کارانه بیشتر دیده می‌شد.
شواهد واضحی به نفع مداخله جراحی فوری در پیچ‌خوردگی طرفی مچ پا وجود ندارد. توجه به جراحی به خصوص در مورد بیماران با ناپایداری مزمن مفصل مچ پا که به برنامه‌های بازتوانی پاسخ خوبی نداشته‌اند، باید مد نظر باشد.
6-سایر درمان‌ها
یک مرور کاکرین بر روی 5 کارآزمایی بالینی در سال 2011، این نتیجه را به دست داد که درمان با امواج اولتراسوند در پیچ‌خوردگی حاد مچ پا هیچ سودی ندارد. مرور دیگری بر روی 9 کارآزمایی کوچک در سال 2005 نیز استفاده از اکسیژن پرفشار را در آسیب‌های بافت نرم از جمله پیچ‌خوردگی مچ پا، بی‌حاصل ارزیابی نمود. به این ترتیب استفاده از این درمان‌ها توصیه نمی‌شود.
پیشگیری
از آن‌جا که اکثر موارد پیچ‌خوردگی مچ پا طی 6-2 هفته بهبود می‌یابند، بسیاری از بیماران برای پیگیری‌های بعدی مراجعه نمی‌کنند. با این حال به دلیل این که سابقه قبلی پیچ‌خوردگی مچ پا، بزرگ‌ترین عامل خطرزا برای صدمات مجدد مشابه است، رویکرد مجدانه‌تری در راستای پیگیری بیماران ضرورت دارد.
پیگیری در خصوص ناپایداری لیگامانی
بیماران با پیچ‌خوردگی قابل‌توجه مچ پا را باید طی 6-4 هفته پس از آسیب وارده، از نظر علایم و نشانه‌های بالینی ناپایداری لیگامانی ارزیابی نمود. آزمون کشویی قدامی سلامت لیگامان تالوفیبولار را بررسی می‌کند. ایجاد نیمه‌دررفتگی قابل‌توجه در این آزمون در مقایسه با مفصل سالم مقابل، مطرح کننده امکان آسیب این لیگامان است. آزمون تیلت تالوس نیز لیگامان کالکانئوفیبولار را تحت فشار قرار می‌دهد. به‌همان ترتیب، وجود ناپایداری در این آزمون نیز به نفع آسیب لیگامانی است.
بیماران به ناپایداری مزمن که به واسطه علایم یا در معاینه شناسایی می‌شوند را باید به مراکز بازتوانی ارجاع داد. به علاوه، به بیمارانی که مجددا به فعالیت‌های پرخطر یا ورزش باز می‌گردند، حتی افرادی که شواهدی از ناپایداری ندارند، نیز باید در رابطه با تمرینات بازتوانی و نوارپیچی آگاهی لازم را ارایه نمود.
بیماران به ناپایداری مزمن که به واسطه علایم یا در معاینه شناسایی می‌شوند را باید به مراکز بازتوانی ارجاع داد. به علاوه، به بیمارانی که مجددا به فعالیت‌های پرخطر یا ورزش باز می‌گردند، حتی افرادی که شواهدی از ناپایداری ندارند، نیز باید در رابطه با تمرینات بازتوانی و نوارپیچی آگاهی لازم را ارایه نمود.
تمرینات بازتوانی
بازتوانی پس از پیچ‌خوردگی مچ پا شامل حرکات مخصوص با تمرکز بر تمرین‌های حس موقعیت و تقویتی است. شواهد بسیاری در دست است که استفاده از این تمرین‌ها در کاهش صدمات آتی مفصل مچ پا و نیز زانوها، عضلات هامسترینگ و سایر آسیب‌های اندام تحتانی در ورزشکاران موثر خواهد بود. تمام ورزشکارانی که پس از پیچ‌خوردگی مچ پا، مجددا به عرصه ورزش باز می‌گردند، باید در یک برنامه تمرینی عصبی - عضلانی شرکت نمایند. این مساله در رابطه با غیرورزشکارانی که حین فعالیت یا در معاینات فیزیکی، دچار ناپایداری مزمن مفصلی هستند نیز صادق است.
اگرچه استفاده از برخی تمرین‌های ورزشی می‌تواند سودمند باشد، بهتر است قبل از انجام این تمرین‌ها، با پزشکتان مشورت کنید زیرا در بعضی موارد، شدت پیچ‌خوردگی به‌حدی است که دررفتگی نیز در مچ پا اتفاق می‌افتد. در این صورت، باید ابتدا این دررفتگی اصلاح شود. نکته دیگری که باید در نظر گرفت، این است که هیچ‌یک از این تمرین‌ها نباید باعث افزایش درد یا تورم پا شود.
شواهد محکمی وجود دارد که علاوه بر تمرین‌هایی که در ادامه توضیح می دهیم، انجام نرمش‌های گرم کردن مخصوص در هر فعالیت ورزشی (مثلا دویدن، پرش، جهش، پروانه یا سایر حرکات با افزایش تدریجی سرعت) پیش از شروع ورزش شدید نیز از خطر وقوع آسیب‌های اندام تحتانی می‌کاهد. در مقابل، کشش درجا هیچ اثری در پیشگیری از این صدمات ندارد و انجام آنها به جای گرم کردن یا در غیاب این حرکات، توصیه نمی‌شود.
تمرین اول:
بنشینید. زانو و کمر باید صاف باشد. در این حالت، آرام کف پا را به بالا و پایین حرکت دهید (20-10 مرتبه، 3 بار در روز.)
تمرین دوم:
آرام پا را به داخل و خارج بچرخانید (20-10 مرتبه، 3 بار در روز.)
تمرین سوم:
این تمرین را وقتی می‌توان انجام داد که درد و التهاب کمتر شده باشد (حدود 7-2 روز بعد از آسیب.)
روی زمین بنشینید. زانو و کمر باید صاف باشد. در این حالت، یک باند کشی را دور کف‌پای خود قرار دهید. با کمک باند کشی، مچ پا و انگشتان را آرام به سمت خود بکشید تا در پشت مچ و ساق پای خود احساس کشش کنید (10 ثانیه نگه‌دارید. 10 مرتبه،
3 بار در روز.)
تمرین چهارم:
روی صندلی بنشینید. با کف‌پا آرام و تا حدی که درد نداشته باشید، حروف الفبا (ترجیحا الفبای انگلیسی) را در هوا بنویسید.
تمرین پنجم:
روی پای سالم‌تان بایستید و کف‌پای آسیب دیده را روی یک توپ کوچک قرار دهید. پا را آرام 10 مرتبه به جلو و عقب و 10 مرتبه به چپ و راست حرکت دهید (10 مرتبه). سپس با پا دایره‌ای را در جهت حرکت عقربه‌های ساعت (10 مرتبه) و در خلاف جهت حرکت عقربه‌های ساعت (10 مرتبه) بکشید.
تمرین ششم:
سر پا بایستید و کف پای مشکل دار را بر روی یک پله یا یک بلوک به ارتفاع 12-8 سانتیمتر که در کنار پا است قرار دهید. پای دیگر هم بر روی زمین باشد. بر روی پایی که بر روی پله است بلند شوید. سپس به آرامی به سر جای اول برگردید. این حرکات را در سه مرحله ده تایی تکرار کنید.
تمرین هفتم:
سر هر دو پا بایستید در حالیکه با هر دو دست خود پشت یک صندلی را برای حفظ تعادل گرفته اید. روی هر دو پنجه پا بلند شوید و پنج ثانیه در همان حال باقی بمانید سپس به آرامی دوباره پاشنه پاها را به روی زمین برگردانید. این حرکت را در سه مرحله ده تایی تکرار کنید. وقتی توانایی شما بیشتر شد میتوانید با یک پای خود بلند شوید.
تمرین هشتم:
سر پا کنار یک صندلی بایستید بطوریکه پای مشکل دار شما از صندلی به دور باشد. پای سالم را از زمین بلند کنید و فقط بر روی پای مشکل دار بایستید. در حالیکه دستی که از صندلی دور است را به جلو کشیده اید تنه خود را به سمت جلو متمایل کرده و پای سالم شما به سمت عقب برود. سپس به آرامی به سر جای خود برگردید. حرکت را ده مرتبه تکرار کنید. سپس در حالیکه دستی که از صندلی دور است را به طرف صندلی کشیده اید تنه خود را به سمت صندلی متمایل کرده و پای سالم شما به سمت عقب برود. سپس به آرامی به سر جای خود برگردید. حرکت را ده مرتبه تکرار کنید.
اگرچه استفاده از برخی تمرین‌های ورزشی می‌تواند سودمند باشد، بهتر است قبل از انجام این تمرین‌ها، با پزشکتان مشورت کنید زیرا در بعضی موارد، شدت پیچ‌خوردگی به‌حدی است که دررفتگی نیز در مچ پا اتفاق می‌افتد. در این صورت، باید ابتدا این دررفتگی اصلاح شود. نکته دیگری که باید در نظر گرفت، این است که هیچ‌یک از این تمرین‌ها نباید باعث افزایش درد یا تورم پا شود.
شواهد محکمی وجود دارد که علاوه بر تمرین‌هایی که در ادامه توضیح می دهیم، انجام نرمش‌های گرم کردن مخصوص در هر فعالیت ورزشی (مثلا دویدن، پرش، جهش، پروانه یا سایر حرکات با افزایش تدریجی سرعت) پیش از شروع ورزش شدید نیز از خطر وقوع آسیب‌های اندام تحتانی می‌کاهد. در مقابل، کشش درجا هیچ اثری در پیشگیری از این صدمات ندارد و انجام آنها به جای گرم کردن یا در غیاب این حرکات، توصیه نمی‌شود.
تمرین اول:
بنشینید. زانو و کمر باید صاف باشد. در این حالت، آرام کف پا را به بالا و پایین حرکت دهید (20-10 مرتبه، 3 بار در روز.)
تمرین دوم:
آرام پا را به داخل و خارج بچرخانید (20-10 مرتبه، 3 بار در روز.)
تمرین سوم:
این تمرین را وقتی می‌توان انجام داد که درد و التهاب کمتر شده باشد (حدود 7-2 روز بعد از آسیب.)
روی زمین بنشینید. زانو و کمر باید صاف باشد. در این حالت، یک باند کشی را دور کف‌پای خود قرار دهید. با کمک باند کشی، مچ پا و انگشتان را آرام به سمت خود بکشید تا در پشت مچ و ساق پای خود احساس کشش کنید (10 ثانیه نگه‌دارید. 10 مرتبه،
3 بار در روز.)
تمرین چهارم:
روی صندلی بنشینید. با کف‌پا آرام و تا حدی که درد نداشته باشید، حروف الفبا (ترجیحا الفبای انگلیسی) را در هوا بنویسید.
تمرین پنجم:
روی پای سالم‌تان بایستید و کف‌پای آسیب دیده را روی یک توپ کوچک قرار دهید. پا را آرام 10 مرتبه به جلو و عقب و 10 مرتبه به چپ و راست حرکت دهید (10 مرتبه). سپس با پا دایره‌ای را در جهت حرکت عقربه‌های ساعت (10 مرتبه) و در خلاف جهت حرکت عقربه‌های ساعت (10 مرتبه) بکشید.
تمرین ششم:
سر پا بایستید و کف پای مشکل دار را بر روی یک پله یا یک بلوک به ارتفاع 12-8 سانتیمتر که در کنار پا است قرار دهید. پای دیگر هم بر روی زمین باشد. بر روی پایی که بر روی پله است بلند شوید. سپس به آرامی به سر جای اول برگردید. این حرکات را در سه مرحله ده تایی تکرار کنید.
تمرین هفتم:
سر هر دو پا بایستید در حالیکه با هر دو دست خود پشت یک صندلی را برای حفظ تعادل گرفته اید. روی هر دو پنجه پا بلند شوید و پنج ثانیه در همان حال باقی بمانید سپس به آرامی دوباره پاشنه پاها را به روی زمین برگردانید. این حرکت را در سه مرحله ده تایی تکرار کنید. وقتی توانایی شما بیشتر شد میتوانید با یک پای خود بلند شوید.
تمرین هشتم:
سر پا کنار یک صندلی بایستید بطوریکه پای مشکل دار شما از صندلی به دور باشد. پای سالم را از زمین بلند کنید و فقط بر روی پای مشکل دار بایستید. در حالیکه دستی که از صندلی دور است را به جلو کشیده اید تنه خود را به سمت جلو متمایل کرده و پای سالم شما به سمت عقب برود. سپس به آرامی به سر جای خود برگردید. حرکت را ده مرتبه تکرار کنید. سپس در حالیکه دستی که از صندلی دور است را به طرف صندلی کشیده اید تنه خود را به سمت صندلی متمایل کرده و پای سالم شما به سمت عقب برود. سپس به آرامی به سر جای خود برگردید. حرکت را ده مرتبه تکرار کنید.
مچ‌بندها و نوارپیچی
شواهد بی‌شماری وجود دارد که سودمندی استفاده از آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و مچ‌بندهای بنددار را در محافظت از پیچ‌خوردگی مچ پا در ورزش‌های پرخطر نشان داده است. با این حال نوارپیچی مچ پا نیز اگر به طور مناسب صورت گیرد، می‌تواند در این راستا موثر باشد. مرور انجام شده بر روی 7 مطالعه در سال 2010 نشان داد که نوارپیچی به اندازه آتل موثر است (71% کاهش بروز پیچ‌خوردگی در مقابل 69%). ولی باید توجه نمود که نوارپیچی شامل متغیرهای بسیاری است که می‌توانند کارآیی آن را تحت تاثیر قرار دهند؛ از جمله مهارت فرد، نوع ورزش و میزان فعالیت ورزشی. بسیاری از ورزشکاران، سفتی آتل‌های رکابی دارای بالشتک هوا و مچ‌بندهای بنددار را غیرقابل‌تحمل و کاهنده میزان کارایی ورزشی خود می‌دانند و استفاده از نوارپیچی را ترجیح می‌دهند./
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
