روش های جلوگیری از بارداری در بیماران روماتیسمی

بیشتر بیماران روماتولوژیک برای برای بارداری مشکلی نداشته و باروری در آنها حفظ می شود. بنابراین باید با بیماران درمورد اهمیت استفاده از روش های جلوگیری از بارداری صحبت شود.

بیشتر بیماران روماتولوژیک برای برای بارداری مشکلی نداشته و باروری در آنها حفظ می شود. بنابراین باید با بیماران درمورد اهمیت استفاده از روش های جلوگیری از بارداری صحبت شود. با وجود بیماری ناتوان کننده، خانم های جوان از نظر جنسی فعال هستند ولی اغلب آنها از روش های موثر جلوگیری از بارداری استفاده نمی کنند.
درحالی که دریافت داروهای ایمونوساپرسیو و ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری یا DMARDs (Disease Modifying anti-Rheumatic medications) که در بیماریهای روماتولوژیک استفاده می شود، برای جنین تراتوژنیک است و همچنین بارداری موفق باید در دوره خاموشی بیماری صورت گیرد تا مادر و بچه سالم بمانند، بنابراین اگر بارداری بدون برنامه ریزی باشد برای مادر و جنین خطرناک است.
شایع ترین بیماری روماتولوژیک لوپوس (SLE) و آرتریت روماتوئید هستند که بطور جداگانه برای هر یک به معرفی روش های جلوگیری از بارداری می پردازیم.

لوپوس

لوپوس از جمله بیماری های خودایمنی با علت ناشناخته است که می تواند اندام های متعددی را درگیر کند. در بعضی از جوامع، زنان بیشتر در سنین باروری درگیر بیماری می شوند.
متاسفانه علیرغم عوارض حاملگی برنامه ریزی نشده در زنان لوپوسی بسیاری از زنان لوپوسی، مورد مشاوره روشهای جلوگیری از بارداری قرار نمی گیرند، یا طی مشاوره به باور بدتر شدن بیماری با مصرف قرص های جلوگیری از بارداری می رسند.
با توجه به اهمیت روش های جلوگیری از بارداری در بیماران روماتولوژی، در سال 2009 سازمان بهداشت جهانی شاخه کنتراسپتیو، توصیه هایی درمورد روش های جلوگیری از بارداری در بیماران لوپوسی مطرح کرد که توسط بریتانیا و آمریکا مورد تایید قرار گرفت. بیماران بر اساس شرایط طبی و روش های جلوگیری از بارداری در یکی از چهار گروه زیر قرار می گیرند:

گروه I: یعنی هیچ محدودیتی برای مصرف روش پیشگیری از بارداری وجود ندارد.
روش II: موید بیشتر بودن فواید روش پیشگیری مطرح شده نسبت به خطرات آن است.
روش III: موید بیشتر بودن خطرات روش پیشگیری مطرح شده نسبت به فواید آن است.
روش IV: موید غیرقابل قبول بودن روش پیشگیری به علت خطرات آن در زنان با شرایط طبی خاص است.

فواید و مضرات روش های جلوگیری از بارداری در بیماران لوپوسی

1-قرص ترکیبی

اثرات مثبت آن در سلامت تمام خانم ها عبارت از کاهش خطر بدخیمی های ژنیکولوژیک مثل رحمی و تخمدانی، حاملگی خارج رحمی و بیماری خوش خیم پستانی است. ولی با افزایش ریسک ترومبوآمبولی در بیماران با بیماری زمینه ای مستعد کننده اختلالات انعقادی همراه است. در بیماران لوپوس با شدت خفیف تا متوسط، مصرف قرص های پیشگیری از بارداری ترکیبی باعث بدتر شدن بیماری نمی شود. براساس توصیه WHOMEC که توسط آمریکا و انگلیس پذیرفته شده است، بغیر از زنان لوپوسی که آنتی بادی ضد فسفولیپید مثبت و یا سندرم نفروتیک دارند و خطر ترومبوز در آنها بیشتر است، بقیه زنان لوپوسی می توانند از اثرات مفید قرص های جلوگیری از بارداری سود برند. از طرفی زنانی که هیچ وقت از قرص های پیشگیری از بارداری استفاده نکرده اند در معرض خطر شکستگی های استخوانی بیشتری هستند.

2-قرص های پروژسترونی تنها

این نوع قرص ها کمتر از قرص های ترکیبی استفاده می شود. چون همراه با خونریزی های Break through و افزایش احتمال بارداری ناخواسته می باشند. ولی این قرص ها باعث افزایش ترومبوز نمی شوند و در بیماران لوپوسی با شدت خفیف تا متوسط که آنتی بادی فسفولیپید مثبت نیستند، می توانیم استفاده کنیم.

3-دپوپرورا

ترکیب تزریقی پروژسترون با دوز 150 میلی گرم و روش تجویز آن داخل عضلانی است که حاوی مدروکسی پروژسترون استات است و یک روش موثر جلوگیری از بارداری به مدت 3 تا 4 ماه است. عوارضی مثل سردرد میگرنی یا ایجاد لخته که در ترکیبات استروژنی دیده می شود در این نوع وجود ندارد و بیشتر خانم ها در عرض 6-9 ماه بعد از آخرین تزریق و گاهی اوقات 18 ماه بعد به قدرت باروری خود بر می گردند. عوارض آن خونریزی های نامنظم و طولانی، افزایش وزن و از دست دادن استخوان به صورت برگشت پذیر است. عارضه اخیر در بیماران لوپوسی بخاطر استفاده مزمن از استروئیدها بیشتر است.

4-IUD

استفاده از IUD در بیمارانی که عفونت لگنی مکرر یا اخیر داشته اند یا در خانم هایی که در خطر بیماری های منتقله از راه جنسی هستند، باید با احتیاط مصرف شود. در بیماران لوپوسی که از داروهای ایمونوساپرسیو استفاده می کنند، ممکن است در خطر افزایش عفونت دستگاه تناسلی قرار گیرند. بنابراین خطر فردی عفونت و STDها قبل از استفاده از IUD باید مئ نظر قرار گیرد. به هر حال در بیمارانی که در خطر پایین STD مثل آنهایی که یک پارتنر دارند، IUD می تواند یک رویکرد مناسب باشد.
بیماران لوپوسی باید طی 2 تا 3 هفته بعد از گذاشتن IUD تحت کنترل باشند. آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک بطور روتین مصرف نمی شود، اما در خانم هایی که شدیدا ایمونوساپرس هستند می توان توصیه کرد. از طرفی به همه خانم ها باید توصیه کرد که از روش های جلوگیری برای پیشگیری از بیماری های منتقله از راه جنسی استفاده شود.
همچنین زنان لوپوسی در معرض خطر خونریزی شدید قاعدگی و کیست های تخمدانی هموراژیک به علت استفاده از آنتی کواگولانت ها و یا وجود ترومبوسیتوپنی هستند. در این زنان، مصرف روش های هورمونی مثل IUD لوونورژسترولی به علت پیشگیری از تخمک گذاری و یا کاهش حجم خون قاعدگی کمک کننده است.

5-روش های سدی

عبارتند از کاندوم مردانه و زنانه، دیافراگم، Lea’s shield، Femcap، اسفنج آغشته به اسپرمیسید و اسپرمیسیدهای واژینال است. این روش ها موثر هستند و تنها روش حفاظتی علیه بیماری های منتقله از راه جنسی می باشند، ولی میزان بارداری ناخواسته همچنان بالاست. 17 درصد برای کاندوم و 16 درصد برای دیافراگم و برای اسپرمیسید تنها 29 درصد می باشد. اگر اسپرمیسید با کاندوم یا دیافراگم آغشته شود ریسک بارداری ناخواسته به 2/5 درصد می رسد. ولی در اسپرمیسیدها، ترکیب نانوکسی نول-9 به صورت کرم-ژل و آئروسل کفی، قرص کفی و شیاف وجود دارد.

6-روش پیشگیری اورژانسی

جلوگیری اورژانسی (plan B) تنها شامل پروژسترون (لونورژسترول) است. این قرص ها هیچ استروژنی ندارند. بنابراین در خانم های مبتلا به بیماری روماتولوژیک مناسب است. این قرص ها با مهار تخمک گذاری، تغییر در جریان لوله ای اسپرم و تخمک برای جلوگیری از لقاح و تغییر در اندومتریوم از لانه گزینی جلوگیری می کنند. اگر لانه گزینی اتفاق افتاده باشد این داروها باعث بیرون راندن جنین نمی شوند و از طرفی اثر مضر بر حاملگی اثبات شده ندارند. باید این قرص ها را در عرض 72 ساعت از نزدیکی محافظت نشده مصرف کرد. احتمال بارداری را از 8 درصد به 1 درصد کاهش می دهد. عوارض جانبی آن تهوع در یک چهارم مصرف کنندگان و درد شکم، خستگی، سر درد و سرگیجه است. خطر حاملگی خارج رحم نسبت به روش های جلوگیری معمولی بیشتر است. چون این قرص باعث کاهش حرکت لوله ها می شود.

آرتریت روماتوئید

بیماری خودایمنی مزمن که با پلی آرتریت همراه با تخریب پیش رونده غضروف مفصلی و همچنین تظاهرات التهابی مانند پریکاردیت و التهاب در ریه مشخص می شود. تغییرات ایمونولوژیک در آرتریت روماتوئید با افزایش فعالیت سلولهای TNF-α ، T1 و IL-1 همراه است. تقریبا 8 نفر از 10 خانم مبتلا به آرتریت روماتوئید که باردار می شوند، نشانه های بیماری کاهش می یابد که احتمالا به دلیل تغییرات ایمونولوژیک مثل افزایش Th2 و کاهش TNF-α و فعالیت آنتاگونیستی اینترلوکین 1 می باشد.
در درمان بیماران آرتریت روماتوئید از داروهای تعدیل کننده بیماری DMARDsو ضد افسردگی و ضد درد مانند NSAID ها استفاده می شود. این داروها اثر منفی بر باروری و جنین در حال تکامل دارند. افزایش شکاف کام و لب در جنین این بیماران دیده می شود. بنابراین در بیماران مصرف کننده این داروها، آموزش و مشاوره در مورد اهمیت جلوگیری از بارداری و قبل از تصمیم به بارداری اهمیت دارد.

روش جلوگیری از بارداری پذیرفته شده برای خانم های مبتلا به آرتریت روماتوئید شامل کاندوم، قرص های ترکیبی و استفاده از رینگ واژینال یا IUD می باشد. مطالعات انجام شده نشان داده است که قرص های ترکیبی اثرات کم یا بدون اثر بر پیش آگهی آرتریت روماتوئید دارند.

در مورد اثرات دیگر قرص های ترکیبی بر سلامت بیماران مثل بیماری های کاردیوواسکولار، مطالعه پیدا نشد. خانم های سن باروری مبتلا به آرتریت روماتوئید نسبت به خانم های سالم، 3 تا 4 برابر بیشتر به بیماری های کاردیوواسکولار مبتلا می شوند، هرچند این خطر در سن باروری بیماران آرتریت روماتوئید پایین است. ما درمورد بی خطر بودن دیگر اشکال جلوگیری هورمونی ترکیبی مثل نوع تزریقی و حلقه و چسب های هورمونی ترکیبی قرص های پیشگیری اورژانسی، DMPA و انواع IUD اطلاعات کافی نداریم. در این بیماران به علت محدودیت حرکت مفصلی، استفاده از وسایل خودجاگذاری مثل دیافراگم یا حلقه واژینال کار مشکلی است. از نظر تئوری استفاده از IUD در بیمارانی که از داروهای ایمونوساپرسیو استفاده می کنند، خطر عفونت لگنی افزایش می یابد و از طرفی، این بیماران در معرض خطر عفونت بیشتر نسبت به مردم عادی هستند. اگرچه هیچ مطالعه ای درمورد استفاده از IUD در بیماران آرتریت روماتوئید انجام نشده ولی طبق توصیه سازمان جهانی بهداشت برای بیماران لوپوسی که از ایمونوساپرسیو استفاده می کنند، استفاده از IUD در گروه 2 قرار می گیرد، ینابراین استفاده از نوع هورمونی و مسی آن منعی ندارد.

پوکی استخوان و شکستگی های غیر تروماتیک از دیگر نگرانی ها برای بیمارا ن آرتریت روماتوئید بعلت ناتوانی عملکردی بیماری و مصرف کورتیکواستروئیدها می باشد. ممکن است استفاده از DMPA فاکتور اضافه ای برای این خطر باشد.

امروزه ترکیبات کنتراسپتیو جدید مثل تعدیل کننده انتخابی رسپتور پروژسترون PMPS یا آنتاگونیست پروژسترونی در راه است. مطالعه بر روی اندوکرینولوژی تخمدان ها صورت گرفته تا با آشنایی بیشتر با بیولوژی مولکولی و تکنولوژی ترانس ژنتیک به جای استفاده از روش های پیشگیری هورمونی به کنترل بهتر باروری در خانم ها دست یابند./