تشخیص و درمان کمر درد حاد

کمردرد حاد یکی از شایع‌ترین علل مراجعه بزرگسالان به پزشکان خانواده است. اگرچه اکثر مبتلایان به کمردرد به سرعت و با حداقل درمان بهبود پیدا می‌کنند،

کمردرد حاد یکی از شایع‌ترین علل مراجعه بزرگسالان به پزشکان خانواده است. اگرچه اکثر مبتلایان به کمردرد به سرعت و با حداقل درمان بهبود پیدا می‌کنند، برای شناسایی موارد نادری که در آن‌ها یک پاتولوژی زمینه‌ای جدی وجود دارد، باید ارزیابی مناسب انجام شود.وجود برخی علایم هشدار، لزوم انجام درمان جدی و ارجاع به متخصص ستون فقرات را نشان می‌دهد؛ در حالی که وجود برخی علایم دیگر تا به این اندازه نگران‌کننده نیست. علایم هشدار جدی عبارتند از: ترومای قابل ملاحظه نسبت به سن فرد (یعنی آسیب به خاطر سقوط از ارتفاع یا حوادث وسایل نقلیه موتوری در افراد جوان و آسیب ناشی از زمین‌خوردگی‌های جزئی یا بلند کردن بار سنگین در مبتلایان به استئوپوروز قطعی یا احتمالی)، وجود نقص حسی یا حرکتی عمده یا پیشرونده، شروع اخیر بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع یا احتباس ادرار، کاهش تون اسفنکتر مقعد، بی‌حسی ناحیه زینی، سابقه متاستاز سرطان به استخوان، و شک به عفونت مهره‌ها. در صورت عدم وجود نشانه‌های بالینی آسیب جدی، غالبا به انجام تصویربرداری‌های تشخیصی و بررسی‌های آزمایشگاهی نیازی نخواهد بود. درمان‌های متعددی برای کمردردهای حاد غیر اختصاصی وجود دارد ولی شواهدی در حمایت از اکثر آن‌ها موجود نیست.
آموزش بیماران و مصرف داروهایی از قبیل استامینوفن، داروهای ضد التهاب غیر استروییدی ( NSAIDها) و شل‌کننده‌های عضلانی مفید است. در صورت امکان باید از استراحت اجتناب شود. انجام ورزش‌هایی از قبیل روش مکنزی (McKenzie) و روش‌های پایدارسازی فقرات، تحت هدایت فیزیوتراپیست می‌تواند دردهای راجعه و نیاز به خدمات مراقبت سلامت را کاهش دهد. دستکاری (manipulation) ستون فقرات و روش‌های کایروپراکتیک موثرتر از درمان‌های طبی اثبات‌شده نیستند و اضافه کردن آن‌ها به درمان‌های اثبات‌شده نیز باعث بهبود پیامدها نمی‌شود. همچنین وجود منفعت قابل ملاحظه برای روش‌های زیر اثبات نشده است: استروییدهای خوراکی، طب سوزنی، ماساژ، کشش (traction)، استفاده از ساپورت‌های کمر، یا برنامه‌های ورزشی معمول.

اکثر افراد در طی عمر خود کمردرد را تجربه می‌کنند که معمولا اولین حمله آن بین 40-20 سالگی رخ می‌دهد. در بسیاری از افراد، کمردرد علت اولین مراجعه آن‌ها به پزشک پس از ورود به دوران بزرگسالی است. این درد می‌تواند متوسط تا شدید و ناتوان‌کننده باشد و باعث اضطراب فرد بشود. بسیاری از این حملات خودمحدود هستند و با مداخلات جزئی برطرف می‌شوند. با وجود بهبود اکثر افراد، 31% از مبتلایان به کمردرد حتی پس از گذشت 6 ماه به طور کامل بهبود نمی‌یابند. طی 2-1 سال پس از اولین حمله کمردرد، کمردردهای راجعه در 62%-25% از مبتلایان رخ می‌دهند که تا 33% از آنان درد متوسط و تا 15% درد شدید را تجربه می‌کنند.

کمردرد حاد را به این صورت می‌توان تعریف کرد: درد 12-6 هفته‌ای بین زوایای دنده‌ای تا چین‌های گلوتئال که ممکن است به سمت پایین به یک یا هر دو پا تیر بکشد (سیاتیک). کمردرد حاد غالبا غیر اختصاصی است و لذا نمی‌توان آن را به یک علت قطعی منتسب کرد. با این حال علت احتمالی کمردرد حاد (مثلا عفونت، تومور، استئوپوروز، شکستگی یا آرتریت التهابی) باید بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی بیمار تعیین شود. جدول 1 تشخیص‌های افتراقی کمردرد حاد را نشان می‌دهد.

اهداف درمان کمردرد حاد عبارتند از: تسکین درد، بهبود عملکرد، کاهش مدت غیبت از کار، و آموزش راهبردهای کنار آمدن با مشکل. بهینه‌سازی درمان می‌تواند ایجاد درد مزمن را که اکثر هزینه‌های مراقبت سلامت در این حیطه به آن مربوط می‌شود، کاهش دهد.

شرح حال و معاینه فیزیکی

اخذ شرح حال و انجام معاینه فیزیکی دقیق، در ارزیابی کمردرد حاد بسیار مهم است. در اغلب موارد، بیماران با درد صبحگاهی از خواب بیدار می‌شوند یا پس از خم شدن مختصر به جلو یا کمی پیچ دادن کمر یا برداشتن بار به درد دچار می‌گردند. همچنین توجه به این نکته مهم است که این حمله اولین کمردرد بیمار است یا بیمار حملات راجعه دارد. دردهای راجعه معمولا درد بیشتری دارند و علایم آن‌ها نیز نسبت به دفعات قبل بیشتر است. غالبا برای افتراق حملات خوش‌خیم و شایع از مشکلات جدی‌‌تر و نیازمند بررسی و درمان فوری، از بررسی علایم هشدار استفاده می‌شود (جدول 2). یک مطالعه اخیر نشان داده که برخی علایم هشدار از بقیه مهم‌تر هستند ولی علایم هشدار به طور کلی در شناسایی علل جدی‌تر کمردرد ضعیف عمل می‌کنند. بیماران مبتلا به کمردرد در شرایط مراقبت‌های اولیه (80% موارد) اغلب 2-1 علامت هشدار را دارند ولی ندرتا به یک مشکل جدی دچار هستند. با این حال پزشکان باید نسبت به علایم و نشانه‌های سندرم دم اسب، پاتولوژی‌های عمده داخل شکم، عفونت، بدخیمی و شکستگی هوشیار باشند (جداول 1 و 2). سندرم دم اسب و عفونت نیازمند ارجاع فوری هستند. پزشکان خانواده باید به جای اتکای صرف به چک‌لیست علایم هشدار، بر یک رویکرد بالینی جامع اتکا داشته باشند.

درد ناشی از ساختارهای فقرات از قبیل عضلات، لیگامان‌ها، مفاصل فاست و دیسک‌ها می‌توانند به ناحیه ران تیر بکشند ولی ارجاع آن‌ها به ناحیه زیر زانو نادر است. درد مرتبط با مفصل ساکروایلیاک غالبا به ران تیر می‌کشد ولی ارجاع به نواحی پایین‌تر از زانو نیز می‌تواند داشته باشد. تحریک، گیر افتادن یا فشردگی ریشه‌های عصبی کمری غالبا بیشتر از درد پشت باعث درد پا می‌شود. درد ناشی از ریشه‌های عصبی L1- L3 به هیپ و یا ران تیر می‌کشد در حالی که درد ناشی از ریشه‌های عصبی L4- S1 به زیر زانو انتشار دارد.

معاینه عصبی اندام‌های تحتانی حتی در صورت عدم وجود سیاتیک، شامل بررسی قدرت، حس و رفلکس‌ها (جدول 3) خواهد بود. بالا آوردن پا در حالت صاف در صورت ایجاد درد پایین‌تر از زانو، برای درد ریشه‌های عصبی L4- S1 مثبت تلقی می‌شود. بالا آوردن پا در حالت صاف به صورت برعکس (اکستانسیون هیپ و فلکسیون زانو در حالت خوابیده به شکم) نیز در صورت ایجاد درد در قدام ران، برای ریشه عصبی L3 مثبت تلقی می‌شود. فتق دیسک مرکزی، اطراف مرکزی یا لترال ممکن است بر ریشه‌های عصبی مختلفی در همان سطح تاثیر بگذارد. معاینه نواحی لومبوساکرال، لگن و شکم ممکن است کلیدهایی را در مورد ناهنجاری‌های زمینه‌ای مرتبط با کمردرد در اختیار پزشک بگذارد (جداول 1 و 2).

بررسی‌های تشخیصی

در اکثر مبتلایان به کمردرد حاد انجام تصویربرداری الزامی نیست. بدون علایم و نشانه‌های حاکی از وجود مشکل جدی زمینه‌ای، تصویربرداری در این بیماران باعث بهبود پیامدهای بالینی نمی‌شود. حتی در صورت وجود تعداد اندکی علایم هشدار ضعیف، امتحان 6-4 هفته درمان پیش از اقدام به تصویربرداری، مناسب خواهد بود. در صورت شک به یک مشکل جدی، انجام MRI معمولا مناسب‌ترین اقدام است. در صورت وجود کنترااندیکاسیون یا عدم دسترسی به CT اسکن، MRI به عنوان جایگزین مطرح می‌شود. همبستگی یافته‌های MRI و CT اسکن با بالین بسیار مهم است زیرا احتمال وجود نتایج مثبت کاذب با افزایش سن افزایش می‌یابد. رادیوگرافی می‌تواند در غربالگری مشکلات جدی مفید باشد ولی به علت حساسیت و ویژگی پایین، معمولا ارزش تشخیصی اندکی دارد.

آزمون‌های آزمایشگاهی از قبیل شمارش کامل سلول‌های خون به همراه شمارش افتراقی( CBC وdiff) سرعت رسوب گلبول‌های قرمز (ESR) و سطح پروتئین واکنشی (CRP) ممکن است در صورت شک به عفونت یا نئوپلاسم مغز استخوان مفید باشد. این آزمون‌ها ممکن است در موارد عفونت ستون فقرات از بیشترین حساسیت برخوردار باشند زیرا نبود تب و طبیعی بودن CBC در این بیماران شایع است. از آن‌جا که آزمون‌های آزمایشگاهی از ویژگی پایینی برخوردارند، MRI با و بدون ماده حاجب و در بسیاری از موارد بیوپسی، برای رسیدن به تشخیص صحیح ضرورت دارند.

درمان دردهای غیر اختصاصی

درمان‌های زیادی برای کمردرد حاد در دسترس قرار دارند ولی شواهد قوی در حمایت از منفعت آن‌ها موجود نیست. یک رویکرد منطقی به درمان بر اساس شواهد در جدول 4 تشریح شده است.

توصیه‌شده
1-داروها
داروهای ضد التهاب غیر استروییدی(NSAIDها) اغلب خط اول درمان کمردرد را تشکیل می‌دهند. شواهد کم‌کیفیت نشان می‌دهند که این داروها در تسکین علایم در کوتاه‌مدت در مقایسه با دارونما، موثر هستند. هیچ‌کدام از خصوصیات بیماران پیش‌بینی‌کننده موفقیت درمان با NSAIDها نیستند. شواهد متوسط نشان می‌دهند که در این زمینه هیچ‌کدام از NSAIDها بر دیگران برتری ندارند و در صورت ناموثر بودن یکی از آن‌ها تغییر دارو به یک NSAID دیگر را می‌توان مد نظر قرار داد. مشخص نیست که NSAIDها موثرتر از استامینوفن باشند و اضافه کردن یک NSAID به استامینوفن منفعت بیشتری را نسبت به استامینوفن به تنهایی ایجاد نمی‌کند.

شواهد دارای کیفیت متوسط نشان می‌دهند که شل‌کننده‌های عضلانی غیر بنزودیازپینی (مثل سیکلوبنزاپرین، تیزانیدین و متاکسالون) در درمان کمردرد حاد مفید هستند. کاهش درد ناشی از این داروها عمدتا در 14-7 روز اول رخ می‌دهد ولی منفعت آن‌ها ممکن است تا 4 هفته نیز وجود داشته باشد. با این حال، شل‌کنده‌های عضلانی غیر بنزودیازپینی تاثیری بر وضعیت ناتوانی ندارند. شواهد دارای کیفیت بسیار پایین نشان می‌دهند که مصرف یک دوره کوتاه‌مدت (تا 5 روز) دیازپام خوراکی نیز ممکن است در تسکین درد مفید باشد. به دلیل عوارض جانبی تمامی شل‌کننده‌های عضلانی (از قبیل خواب‌آلودگی، گیجی و تهوع) این داروها را باید با احتیاط مصرف کرد. دوره مصرف دیازپام و کاریزوپرودول (carisoprodol) به دلیل کاهش خطر سوء مصرف و وابستگی، باید کوتاه باشد. همچنین شواهد متوسط حاکی از آن هستند که ترکیب شل‌کننده‌های عضلانی با NSAIDها ممکن است منفعت اضافه‌ای در کاهش درد داشته باشد.

اپیوییدها به طور شایعی برای مبتلایان به کمردرد حاد شدید تجویز می‌شوند؛ با این حال شواهد اندکی مبنی بر منفعت آن‌ها وجود دارد. سه مطالعه تفاوتی را از نظر تسکین درد یا زمان بازگشت به کار بین اپیوییدها با NSAIDها یا استامینوفن نشان نداده‌اند. البته در مورد اپیوییدها خصوصا انواع خالص‌تر آن‌ها این خطر وجود دارد که افزایش دوز آن‌ها در طی زمان به سطح خطرناکی برسد.

تزریق اپی‌دورال استرویید در همه موارد کمردرد حاد مفید نیست ولی ممکن است برای دردهای رادیکولاری که به 6-2 هفته درمان غیر تهاجمی جواب نمی‌‌دهند، مفید باشند. به نظر می‌رسد که تزریق ترانس‌فورامینال نسبت به روش سنتی تزریق اینترلامینار منافع بیشتری در کوتاه‌مدت و درازمدت داشته باشد.

2-آموزش بیماران
آموزش بیماران شامل این موارد است: گفتگو در مورد ماهیت غالبا خوش‌خیم کمردرد حاد و اطمینان دادن در این مورد که اکثر بیماران با حداقل مداخلات به بهبود قابل ملاحظه‌ای دست پیدا می‌کنند. باید به بیماران توصیه شود تا جایی که دردشان اجازه می‌دهد فعالیت خود را حفظ کنند، از خم کردن یا پیچاندن کمر- خصوصا هنگام برداشتن بار- پرهیز نمایند، و هرچه زودتر به فعالیت‌های طبیعی خود برگردند. هدف از آموزش آن است که نگرانی در مورد کمردرد کاهش یابد و راه‌هایی برای اجتناب از بدتر شدن یا عود درد به بیمار آموخته شود.

شواهد باکیفیت حاکی از آن هستند که در موارد طول کشیدن درد به مدت 4 هفته یا بیشتر، آموزش هر فرد به میزان بیش از 2 ساعت نسبت به عدم آموزش یا آموزش کمتر، موثرتر است. شواهد متوسط نشان می‌دهند که آموزش‌های فردی کمتر و توصیه به حفظ فعالیت از منفعت اندکی برخوردارند ولی حداقل به اندازه سایر مداخلات درمانی کمردرد موثر هستند. مشخص نیست که ارایه توصیه‌ها و آموزش بیماران مبتلا به کمردرد حاد، هزینه- اثربخش باشد.

قابل قبول
1-فیزیوتراپی
فیزیوتراپیست‌ها غالبا انجام روش مکنزی یا ورزش‌های پایدارسازی فقرات را برای مبتلایان به کمردرد توصیه می‌کنند. ثابت شده که روش مکنزی نسبت به سایر درمان‌های رایج کمردرد کمی موثرتر است ولی این تفاوت از نظر بالینی معنی‌دار نیست و شواهد مربوط به اثر آن روی ناتوانی نیز متناقض هستند. همچنین به نظر نمی‌رسد که روش مکنزی در طولانی‌مدت منفعت قابل ملاحظه‌ای داشته باشد جز آن که نیاز به خدمات مراقبت سلامت را کاهش می‌دهد. ثابت شده که ورزش‌های پایدارسازی فقرات باعث کاهش درد، ناتوانی و خطر عود پس از اولین حمله کمردرد می‌شوند.

بر اساس شواهد متوسط، برنامه‌های ورزشی در خانه تحت هدایت فیزیوتراپیست می‌توانند میزان عود پس از کمردرد حاد را کاهش دهند، زمان بین حملات را زیاد کنند و نیاز به خدمات مراقبت سلامت را کمتر کنند. از این رو، اکثر این برنامه‌های ورزشی درمان‌های هزینه- اثربخشی برای کمردرد حاد محسوب می‌شوند.

2-استفاده از یخ یا گرما
شواهد کم‌کیفیت حاکی از آن هستند که در 5 روز اول کمردرد حاد استفاده از گرما در مقایسه با بانداژ غیر گرمایی، NSAIDها یا استامینوفن در کاهش درد و ناتوانی موثرتر است ولی تفاوتی بین استفاده از گرما و روش مکنزی پس از 7 روز وجود نداشته است. یک مطالعه کم‌کیفیت نشان داد که درمان با گرما همراه با آموزش یا NSAIDها پس از 14 روز نسبت به آموزش یا NSAID به تنهایی موثرتر است. درمان با گرما و یخ اثرات ضد درد مشابهی داشته‌اند.

حمایت‌نشده

استروییدهای خوراکی. منفعت یک دوره کوتاه کورتیکواستروییدهای خوراکی برای مبتلایان به درد رادیکولار حاد پا مورد تردید بوده است. در حال حاضر هیچ مطالعه‌ای وجود ندارد که از مصرف استروییدهای خوراکی برای کمردرد حاد حمایت کند.
طب سوزنی. چندین کارآزمایی کم‌کیفیت نشان داده‌اند که طب سوزنی در مقایسه با درمان ساختگی، ناپروکسن یا ماکسی‌باسشن (moxibustion) با گیاهان دارویی چینی، منفعت اندکی داشته یا به کلی فاقد منفعت بوده است. شواهد مربوط به اثربخشی طب سوزنی محدود هستند اما این روش ممکن است در بیماران مبتلا به دردهای مزمن (بیش از 4 هفته) هزینه- اثربخش باشد.
ورزش. ورزش‌های هوازی، ورزش‌های تقویتی، ورزش‌های انعطافی، یا ترکیب این ورزش‌ها در مبتلایان به کمردرد حاد تاثیری بیش از سایر درمان‌ها ندارد.
ساپورت‌های کمر. مشخص نیست که ساپورت‌های کمر برای کمردرد حاد موثرتر از عدم درمان یا موثرتر از سایر درمان‌ها باشند.
ماساژ. برای توصیه به نفع یا بر ضد ماساژ برای کمردرد حاد، شواهد کافی وجود ندارد و نامحتمل است که این روش هزینه- اثربخش باشد.
دستکاری ستون فقرات و روش‌های کایروپراکتیک. شواهد کم‌کیفیت نشان می‌دهند که دستکاری ستون فقرات ممکن است در کاهش کوتاه‌مدت درد (کمتر از 6 هفته) موثرتر از درمان ساختگی باشد اما در کاهش ناتوانی موثرتر نیست. شواهد اندکی مبنی بر هزینه- اثربخشی دستکاری ستون فقرات در درمان کمردرد حاد وجود دارد. روش‌های کایروپراکتیک در صورت انجام توسط افراد آموزش‌دیده بی‌خطر تلقی می‌شوند ولی یک مرور نظام‌مند نشان می‌دهد که این روش‌ها (به عنوان مثال دستکاری، روش‌های حرارتی، ورزش‌ها، ابزارهای مکانیکی یا آموزش بیماران) در مقایسه با سایر درمان‌ها هیچ‌گونه بهبود بالینی را از نظر درد یا ناتوانی ایجاد نمی‌کنند.
کشش. کارآزمایی‌های باکیفیت هیچ گونه شواهدی را مبنی بر منفعت کشش (traction) به عنوان تنها درمان یا در ترکیب با درمان‌های دیگر، برای مبتلایان به کمردرد حاد یا مزمن نشان نداده‌اند. البته هیچ مطالعه‌ای برای بررسی کشش فقط در کمردردهای حاد وجود ندارد.

غیر قابل توصیه
استراحت. برای مبتلایان به کمردرد حاد غیر اختصاصی، استراحت را نباید توصیه کرد. شواهد دارای کیفیت متوسط نشان می‌دهند که استراحت در بستر نسبت به توصیه به حفظ فعالیت، اثربخشی کمتری در کاهش درد و بهبود عملکرد پس از 12-3 هفته دارد. استراحت طولانی‌مدت در بستر همچنین می‌تواند باعث عوارض سوئی از قبیل سفتی مفاصل، تحلیل رفتن عضلات، کاهش تراکم معدنی استخوان، زخم‌های فشاری و ترومبوآمبولی وریدی شود.

جدول 1. تشخیص‌های افتراقی کمردرد حاد
کلیدهای بالینی اصلی	تشخیص
	مشکلات خود فقرات
سابقه تروما (جز در موارد استئوپوروز)، تندرنس نقطه‌ای در سطح فقرات، بدتر شدن درد با فلکسیون و نیز در حین تغییر وضعیت از حالت درازکشیده به پشت به نشسته و از نشسته به ایستاده	شکستگی همراه با فشردگی compression
بیشتر بودن درد در پا نسبت به کمر و بدتر شدن با نشستن، درد حاصل از ریشه‌های عصبی L1- L3 که به هیپ و یا قدام ران تیر می‌کشد، درد حاصل از ریشه‌های عصبی L4- S1 که به زیر زانو تیر می‌کشد.	فتق نوکلئوس پالپوزوس
درد منتشر پشت با یا بدون درد باسن، بدتر شدن درد با حرکت و بهبود آن با استراحت	پیچ‌خوردگی یا رگ‌به‌رگ شدن کمر
بیشتر بودن درد در پا نسبت به کمر، بدتر شدن درد با نشستن و راه رفتن و بهبود آن با استراحت یا فلکسیون فقرات، درد ممکن است یک‌طرفه (تنگی فورامن‌ها) یا دوطرفه (تنگی مرکزی یا دوطرفه فورامن‌ها) باشد.	تنگی کانال نخاعی
بیشتر بودن درد در پا نسبت به کمر، بدتر شدن درد با نشستن و راه رفتن و بهبود آن با استراحت یا فلکسیون فقرات، درد ممکن است یک‌طرفه یا دوطرفه باشد.	اسپوندیلولیستزیس
بیشتر بودن درد در پا نسبت به کمر، بدتر شدن درد با نشستن و راه رفتن و بهبود آن با استراحت یا فلکسیون فقرات، درد ممکن است یک‌طرفه یا دوطرفه باشد.	اسپوندیلولیستزیس
احتمال ایجاد کمردرد در نوجوانان، ولی مشخص نیست که بتواند باعث کمردرد در بزرگسالان هم بشود، بدتر شدن درد با اکستانسیون فقرات یا فعالیت	اسپوندیلولیز
مشابه رگ‌به‌رگ شدن کمر؛ درد دیسک غالبا با فعالیت‌های همراه با اکستانسیون، ایستادن یا راه رفتن بدتر می‌شود.	اسپوندیلولیز (آرتروپاتی تخریبی دیسک یا مفاصل فاست)
	سیستمیک
آرترالژی چند مفصل، تب، کاهش وزن، خستگی، تندرنس زایده خاری، تندرنس سایر مفاصل	بیماری‌های بافت همبند
درد شبانه متناوب، درد و خشکی صبحگاهی، عدم توانایی برگشت از لوردوز کمر به فلکسیون کمر	اسپوندیلوآرتروپاتی‌های التهابی
بدتر شدن درد در وضعیت خوابیده به شکم، تندرنس زایده خاری، کاهش وزن اخیر، خستگی	بدخیمی
درد پایدار، تندرنس زایده خاری، غالبا بدون تب، طبیعی بودن شمارش گلبول‌های قرمز، بالا بودن سرعت رسوب گلبول‌های قرمز (ESR) یا سطح پروتئین واکنشی C (CPR)	دیسکیت مهره‌ای یا استئومیلیت
	ارجاعی
ناراحتی شکمی، توده شکمی ضربان‌دار	آنوریسم آئورت شکمی
ناراحتی شکمی، تهوع یا استفراغ، غالبا همراهی علایم با خوردن	مشکلات گوارشی: پانکراتیت، بیماری زخم پپتیک، کله‌سیستیت
درد یک‌طرفه در محدوده درماتوم‌ها، غالبا آلودینی، راش وزیکولی	هرپس زوستر
ناراحتی در ناحیه پایین شکم، لگن یا هیپ	مشکلات لگنی: اندومتریوز، بیماری التهابی لگن، پروستاتیت
درد در زاویه دنده‌ای- مهره‌ای، نتیجه غیر طبیعی آزمایش ساده ادرار، تب احتمالی	مشکلات رتروپریتوئن: کولیک کلیوی، پیلونفریت

جدول 2. علایم هشدار وجود اتیولوژی‌های جدی برای کمردرد حاد
یافته‌های معاینه فیزیکی	یافته‌های شرح حال	اتیولوژی احتمالی
ضعیف: تندرنس مهره‌ای، کاهش محدوده حرکت فقرات	قوی: متاستاز سرطان به استخوان متوسط: کاهش وزن توجیه‌نشده ضعیف: سرطان، افزایش یا عدم تسکین درد با استراحت	سرطان
قوی: ضعف حرکتی یا نقص حسی عمده، کاهش تون اسفنکتر مقعد، بی‌حسی ناحیه زینی ضعیف: کاهش محدوده حرکت فقرات	قوی: بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع، احتباس ادرار، نقص حسی یا حرکتی پیشرونده	سندرم دم اسب
ضعیف: تندرنس مهره‌ای، کاهش محدوده حرکت فقرات	قوی: ترومای قابل ملاحظه به نسبت سن× متوسط: مصرف طولانی‌مدت استروییدها ضعیف: سن بالای 70 سال، سابقه استئوپوروز	شکستگی
قوی: تب، عفونت ادراری، زخم در ناحیه فقرات ضعیف: تندرنس مهره‌ای، کاهش محدوده حرکت فقرات	قوی: درد شدید به اضافه جراحی فقرات در سال گذشته متوسط: اعتیاد تزریقی، سرکوب ایمنی، درد شدید به همراه جراحی فقرات در گذشته دور ضعیف: افزایش یا عدم تسکین درد با استراحت	عفونت
توجه: وجود 2-1 علامت هشدار متوسط یا ضعیف ممکن است تحت نظر گرفتن بیمار را ایجاب کند زیرا در صورت عدم تشخیص علل جدی برای مدت 6-4 هفته، ممکن است تعداد اندکی از بیماران دچار زیان‌های قابل ملاحظه شوند. × آسیب به خاطر سقوط از ارتفاع یا حوادث وسایل نقلیه موتوری در افراد جوان و آسیب ناشی از زمین‌خوردگی‌های جزئی یا بلند کردن بار سنگین در مبتلایان به استئوپوروز قطعی یا احتمالی

جدول 3. یافته‌های معاینه عصبی در مبتلایان به کمردرد حاد
		فتق دیسک
لترال	اطراف مرکزی	مرکزی	رفلکس	نقص حسی	نقص حرکتی	ریشه عصبی درگیر
L3-L4	L2-L3	بالاتر از L2-L3	کشکک	قدام و مدیال ران	فلکسیون هیپ	L3
L4-L5	L3-L4	بالاتر از L3-L4	کشکک	قدام ساق و مدیال پا (مچ به پایین)	اکستانسیون زانو	L4
L5-S1	L4-L5	بالاتر از L4-L5	هامسترینگ مدیال	لترال ساق و پشت پا (مچ به پایین)	دورسی‌فلکسیون شست پا	L5
ندارد	L5-S1	بالاتر از L5-S1	تاندون آشیل	خلف ساق و لترال پا (مچ به پایین)	فلکسیون کف پا	S1

جدول 4. رویکرد به درمان کمردردهای حاد غیر اختصاصی

ویزیت اول

آموزش بیمار

اطمینان دادن به بیمار در این مورد که پیش‌آگهی غالبا خوب است و اکثر موارد با مداخلات جزئی بهبود می‌یابند.

توصیه به بیماران برای حفظ فعالیت و اجتناب از استراحت در بستر تا حد امکان و نیز بازگشت به فعالیت‌های عادی در اسرع وقت

توصیه به بیماران برای اجتناب از پیچش یا خم کردن کمر

شروع آزمایشی داروهای ضد التهاب غیر استروییدیNSAID یا استامینوفن

مد نظر قرار دادن یک شل‌کننده عضلانی بر اساس شدت درد

مد نظر قرار دادن یک دوره کوتاه‌مدت درمان اپیوییدی در صورت درد شدید

مد نظر قرار دادن ارجاع به فیزیوتراپی (روش مکنزی و یا پایدارسازی فقرات) در صورت وجود حملات قبلی کمردرد

ویزیت دوم×

مد نظر قرار دادن تغییر دارو به یک NSAID دیگر

مد نظر قرار دادن ارجاع به فیزیوتراپی (روش مکنزی و یا پایدارسازی فقرات) در صورت عدم انجام در ویزیت اول

مد نظر قرار دادن ارجاع به متخصص فقرات در صورت درد شدید یا محدود شدن عملکرد

× 4-2 هفته پس از ویزیت اول، در صورت عدم بهبود قابل ملاحظه بیمار

توصیه‌های کلیدی برای طبابت
درجه‌بندی شواهد	توصیه بالینی
C	- علایم هشدار در مبتلایان به کمردرد حاد شایع هستند و لزوما وجود پاتولوژی جدی را نشان نمی‌دهند. از این رو، پزشکان برای ارزیابی علایم هشدار در این بیماران باید به یک رویکرد بالینی جامع اتکا داشته باشند.
C	- در غیاب یافته‌های مطرح‌کننده پاتولوژی جدی، تصویربرداری در مبتلایان به کمردرد حاد اندیکاسیون ندارد.
A	- داروهای ضد التهاب غیر استروییدی، استامینوفن و شل‌کننده‌های عضلانی درمان‌های موثری برای کمردردهای حاد غیر اختصاصی هستند.
B	- آموزش بیماران شامل توصیه به حفظ فعالیت، اجتناب از حرکات تشدیدکننده مشکل، و بازگشت به فعالیت طبیعی در اسرع وقت و نیز صحبت در مورد ماهیت غالبا خوش‌خیم کمردرد حاد، در بیماران دچار دردهای غیر اختصاصی موثر است.
B	- اگرچه ورزش‌های معمولی ممکن است در درمان کمردردهای غیر اختصاصی مفید نباشند، فیزیوتراپی (روش مکنزی و پایدارسازی فقرات) می‌توانند خطر عود و نیاز به خدمات مراقبت سلامت را کاهش دهند.
B	- دستکاری (manipulation) ستون فقرات و روش‌های کایروپراکتیک موثرتر از درمان‌های طبی اثبات‌شده نیستند و اضافه کردن آن‌ها به درمان‌های اثبات‌شده نیز باعث بهبود پیامدها نمی‌شود.
A	- استراحت در بستر برای کمردردهای حاد غیر اختصاصی مفید نیست.
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی