اصول درمان با ضددردهای موضعی

در حالی که داروهای ضد درد خوراکی برای مدت‌های طولانی درمان اصلی درد مزمن بوده‌اند، مصرف آنها چندان هم خالی از خطر نیست. به امید ایجاد اثربخشی مشابه و در عین حال، کاهش خطر بروز عوارض ناخواسته داروهای ضد درد جایگزین تولید شدند.

مدیریت درد، یکی از دغدغه‌های اصلی دانش پزشکی است و به دنبال محدودتر شدن داروهای مطرح برای کنترل درد، روز به روز هم سخت‌تر می‌شود. استراتژی مدیریت درد شامل استفاده از داروهای ضددرد موضعی بدون نیاز به کنترل از نظر خطر سوءمصرف (نظیر دیکلوفناک و لیدوکائین) است. البته این داروها برای کنترل همه انواع درد مناسب نیستند؛ اما گزینه خوبی در بسیاری از دردهای مزمن محسوب می‌شوند.

امروزه میزان مرگ و میر ناشی از سوءمصرف داروهای ضددرد به میزان قابل‌توجهی رو به افزایش است. این رقم در کشور آمریکا طی یک دوره 10 ساله، 400 درصد در زنان و 265 درصد در مردان افزایش داشته است. وقتی که اداره کنترل داروهای آمریکا در آگوست 2014 میلادی اعلام کرد که ترکیب ویکودین (Vicodin) شامل هیدروکودون و استامینوفن را از گروه 3 به گروه 2 جدول طبقه‌بندی داروهای اعتیادآور منتقل کرده است، مشکلی جدی برای مدیریت درد مزمن ایجاد شد. قبل از اجرایی شدن این قانون در اکتبر2014، گزارش‌های متعددی از سوءمصرف ویکودین وجود داشت، اما این نگرانی ایجاد شد که حالا با تایید قانون مذکور، چگونه باید پاسخگوی دردهای بیماران بود. بنابراین بیماران نسخه‌کننده‌ها را تحت فشار قرار دادند تا در زمینه مدیریت درد خلاق‌تر باشند. موارد نسخه‌ای ضددردهای موضعی غیراپیوئیدی موجود در آمریکا عبارتند از دیکلوفناک و لیدوکائین.

بیشتر بخوانید: کرم ها و ژل های ضد درد در تسکین دردهای التهاب مفاصل

اصول طبقه‌بندی درد

انجمن بین‌المللی مطالعه درد، درد را به «یک احساس ناخوشایند و تجربه نامطلوب همراه با احتمال یا وقوع آسیب بافتی» تشبیه کرده است. درد مزمن در آمریکا در حدود 100 میلیون نفر را تحت‌تاثیر قرار داده و سالانه هزینه‌ای معادل 600 میلیارد دلار آمریکا برای این کشور در بر دارد. راه‌های متعددی برای طبقه‌بندی درد وجود دارند. تقسیم‌بندی کلی آن به درد حاد و درد مزمن ساده‌ترین روش است. طبقه‌بندی درد ممکن است برای اطمینان از اینکه درمان مناسب انتخاب شده، ضروری باشد. درد مزمن معمولا به دردی گفته می‌شود که بیشتر از زمان مورد انتظار (معمولا بین 3 تا 6 ماه ) باقی بماند. درد ممکن است عمومی باشد و سرتاسر بدن را درگیر کند، یا موضعی بوده و فقط قسمت خاصی را گرفتار کند. دو منبع برای درد درنظر گرفته می‌شود: درد سوماتیک و درد احشایی.
دردی موضعی که از آسیب پوستی، سیستم عضلانی- اسکلتی یا مفصلی منشاء گرفته باشد، درد سوماتیک نام دارد. درد احشایی، به درد منتشری که از ارگان‌های داخلی منشاء می‌گیرد، اطلاق می‌شود. درد نوسیسپتیو، دردی است که به علت تحریک اعصاب و اندام‌ها به دلیل ترشح موادی که باعث صدمه به آنها می‌شوند ایجاد می‌شود. وقتی که درد در نتیجه آسیب به سیستم عصبی (محیطی یا مرکزی) ایجاد می‌شود، به آن درد نوروپاتیک اطلاق می‌شود (مثلا نورالژی پست هرپتیک). وقتی که یک بیمار ترکیب درد نوسیسپتیو و نوروپاتیک را تحمل کند، درد با علل مختلط را تحمل کرده است.
درمان‌های موضعی برای همه مراحل و انواع درد مزمن مناسب نیستند، اما نقش مهمی در مدیریت درد عضلانی-اسکلتی مزمن، درد نوروپاتیک محیطی و درد ناشی از سرطان و بدخیمی ایفا می‌کنند.

بیشتر بخوانید: چه مسکّنی برای چه دردی؟ آشنایی با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID)

اشکال ضددرد موضعی

در حالی که داروهای ضد درد خوراکی برای مدت‌های طولانی درمان اصلی درد مزمن بوده‌اند، مصرف آنها چندان هم خالی از خطر نیست. جذب سیستمیک این داروها بیماران را در معرض خطر عوارض جدی قرار می‌دهد. به امید ایجاد اثربخشی مشابه و در عین حال، کاهش خطر بروز عوارض ناخواسته، فرمولاسیون‌های آلترناتیوی برای ضددردهای خوراکی تولید شده‌اند (فرمولاسیون‌های دهانی، زیرزبانی، پوستی، رکتال،بینی، زیرجلدی و داخل وریدی). در کنار کاهش خطر عوارض سیستمیک، تجویز موضعی ضددرد از طریق برچسب‌های پوستی، ژل، کرم، پماد و محلول‌ها، اثر ضددردی را با درجات کمتری در مقایسه با توزیع سیستمیک دارو ایجاد می‌کند. برچسب‌های پوستی برای انتقال سیستمیک ضددرد ابداع شدند؛ در این روش، اعضایی که در بروز عوارض نقش دارند، دور زده می‌شوند. به‌عنوان مثال، هدف از تولید فنتانیل به شکل قابل‌جذب از خلال پوست آن، ایجاد ضددرد سیستمیکی است که جذب سیستم گوارشی آن حذف شده است. چنین وضعیتی تهوع، استفراغ و اسهال ناشی از مصرف اپیوئیدها را کاهش می‌دهد. داروهای موضعی باید بتوانند به بافت‌های هدف نفوذ کنند و در آنها منتشر شوند. برای عبور از لایه شاخی پوست، دارو باید لیپوفیلیک، هیدروفیلیک و با وزن مولکولی مطلوب باشد. از آنجا که فراورده‌های دارویی موضعی، جذب روده‌ای ندارند و مسیر متابولیسم اول آنها محدود است، بنابراین، در مقایسه با داروهای خوراکی، با وجود ایجاد غلظت‌های موثر یکسان در بافت‌های هدف، مواجهه سیستمیک کمتری دارند.

بیشتر بخوانید: انواع داروهای موضعی چه فرقی با هم دارند؟

دیکلوفناک سدیم موضعی

دیکلوفناک، یک داروی ضد التهاب غیراستروئیدی است که اثر خود را از طریق مهار آنزیم سیکلواکسیژناز نشان می‌دهد. مهار این آنزیم موجب کاهش تولید و آزادسازی پروستاگلندین‌ها و ترومبوکسان‌هایی می‌شود که روندهای التهابی را تنظیم می‌کنند. دیکلوفناک اثر مهاری اختصاصی بالایی برای COX-2 و اعتقاد بر این است که نقش افزایشی بر تنظیم روندهای التهابی دارد. ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی اختصاصی COX-2، با خطر ترومبوتیک قلبی-عروقی مرتبط‌اند. دیکلوفناک موضعی به صورت محلول، ژل و برچسب پوستی موجود است.

ژل یک درصد دیکلوفناک سدیم: ژل یک درصد دیکلوفناک سدیم، در تیوپ‌های 100 گرمی موجود است که باید در دمای اتاق نگهداری شوند. درمان آرنج، مچ یا دست با دوز 2 گرم 4 بار در روز و برای مچ پا، زانو و پا، دوز 4 گرمی 4 بار در روز تجویز می‌شود. ژل باید روی پوست مالیده شود و نباید بیش از 16 گرم در روز در ناحیه اندام تحتانی و بیش از 8 گرم در هیچ یک از مفاصل اندام فوقانی مصرف شود.
برچسب پوستی 3/1 درصد دیکلوفناک سدیم: برچسب دیکلوفناک در جعبه‌های حاوی 6 پاکت کوچک ارائه می‌شود. هر برچسب، اندازه 10 در 14 سانتی‌متری دارد و حاوی 180 میلی‌گرم دیکلوفناک اپولامین است. برچسب‌ها باید در دمای اتاق نگهداری شوند و پاکت‌ها در صورتی که استفاده نمی‌شوند، باید محکم بسته شوند. هر برچسب باید 2 بار در روز به دردناک‌ترین ناحیه مفصل و روی پوست بدون آسیب چسبانده شود. به دلیل خطر افزایش جذب ماده موثره دارو، از گرما و بانداژ فشاری نباید استفاده کرد. به بیماران تذکر دهید که پس از چسباندن، دست زدن و برداشتن برچسب دیکلوفناک دست‌های خود را بشویند.
محلول موضعی دیکلوفناک سدیم: محلول دیکلوفناک سدیم به‌طور اخص برای درمان درد مرتبط با استئوآرتریت زانو تجویز می‌شود. این محلول در 2 شکل 5/1 و 2 درصدی موجود است. محلول 5/1 درصدی در بطری‌های 60 یا 120 میلی‌لیتری و همراه با یک قطره‌چکان بسته‌بندی شده است. هر میلی‌لیتر محلول حاوی 05/16 میلی‌گرم ماده موثره است. برای بهبود درد، بیماران باید روزانه 4 بار 40 قطره از محلول را روی هر زانوی دردناک بمالند. رنگ ظاهری محلول موضعی دیکلوفناک از بی‌رنگ تا صورتی کم‌رنگ یا نارنجی کم‌رنگ متغیر است و بطری باید در دمای اتاق نگهداری شود. شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده برای دیکلوفناک موضعی عبارتند از کهیر، خشکی پوست، درماتیت تماسی. خطر بروز عوارض گوارشی و نارسایی کلیوی در تجویز موضعی دیکلوفناک در مقایسه با مصرف سیستمیک آن کاهش می‌یابد.

لیدوکائین موضعی

درد در طول فیبرهای عصبی آوران به دستگاه عصبی مرکزی منتقل می‌شود. قطع این انتقال با کمک ضددردهای موضعی نظیر لیدوکائین، از طریق مهار برگشت پذیر کانال‌های سدیم-پتاسیم انجام می‌شود. لیدوکائین در فرمولاسیون‌های مختلفی موجود است. برای بهبود درد نوروپاتیک محیطی مزمن، برچسب پوستی پرمصرف‌ترین شکل است. برچسب پوستی لیدوکائین در کارتون‌های 30 تایی موجود است و هر برچسب حاوی 700 میلی‌گرم لیدوکائین است. این برچسب‌ها را باید در دمای اتاق نگهداری کرد. برای پرهیز از بالا رفتن غلظت لیدوکائین در خون که به عوارض جدی نظیر دیس ریتمی قلبی و مت هموگلوبینمی منتهی می‌شود برداشتن چسب پس از 12 ساعت ضروری است./