آشنایی با شکستگی های استرسی و مسیر درمان آن

شکستگی های استرسی آسیب های شایعی هستند که بر اثر استرس زیاد و مکرر روی استخوان شروع می شوند.

شکستگی های استرسی آسیب های شایعی هستند که بر اثر استرس زیاد و مکرر روی استخوان شروع می شوند. این امر سبب تسریع بازآرایش استخوان طبیعی، ایجاد شکستگی های ریز (به دلیل زمان ناکافی جهت ترمیم استخوان)، ایجاد آسیب استرسی استخوان (یعنی واکنش استرسی) و در نهایت یک شکستگی استرسی خواهد شد.
در مقابل، شکستگی های مرضی (ناشی از عدم کفایت) تحت استرس طبیعی در استخوانی که به دلیل تومور، عفونت یا استئوپوروز تضعیف شده است، رخ می دهند. شایعترین مناطق برای شکستگی های استرسی عبارتند از تیبیا (23/6 درصد)، استخوان ناویکولار تارس (17/6 درصد)، متاتارس (16/2 درصد)، فیبولا (15/5 درصد)، فمور (6/6 درصد)، لگن (1/6 درصد) و ستون فقرات (0/6 درصد). اگرچه شکستگی های استرسی اندام فوقانی کمتر شایع هستند، امکان وقوع آنها در افراد شرکت کننده در ورزش های شامل پرتاب کردن یا دیگر فعالیت های مستلزم بالا بردن دست ها وجود دارد.

افرادی نظیر ورزشکاران و سربازان تازه واردی که در تمرینات مکرر و با شدت بالا شرکت می کنند، به میزان زیادی در معرض خطر وقوع شکستگی های استرسی قرارا دارند. دونده های تفریحی که به طور میانگین بیش از 40 کیلومتر را در هفته طی می کنند و نیز ورزشکارانی که در رشته های دو و میدانی، بسکتبال یا فوتبال شرکت دارند (جدول 1) به میزان بالایی در معرض خطر شکستگی های استرسی قرار می گیرند. زنان بیش از مردان در معرض خطر شکستگی های استرسی قرار دارند؛ اگرچه در مورد زنان ورزشکار داده های متناقصی وجود دارد. تغذیه ناکافی و عادات مربوط به سبک زندگی می توانند خطر وقوع شکستگی استرسی را افزایش دهند. یک مطالعه سطوح پایینتر 25-هیدروکسی ویتامین D را در مردان تازه سرباز فنلاندی دچار شکستگی استرسی نشان داد. زنان دچار اختلال سه گانه ورزشکاران مونث (یعنی اختلالات خوردن، آمنوره هیپوتالاموسی عملکردی و استئوپروز) بیشتر در معرض شکستگی استرسی قرار دارند.

جدول 1- عوامل خطرساز برای شکستگی استرسی

مصرف الکل
فعالیت فیزیکی بیش از حد با دوره های استراحت محدود
اختلال سه گانه ورزشکاران مونث (اختلالات خوردن، آمنوره، استئوپروز)
جنس مونث
سطوح پایین 25-هیدروکسی ویتامین D
دویدن تفریحی (بیش از 40 کیلومتر در هفته)
سیگار کشیدن
افزایش ناگهانی فعالیت فیزیکی
دو و میدانی(ورزش های شامل دویدن)

توصیه های کلیدی برای طبابت
توصیه های بالینی	رتبه بندی شواهد
رادیوگرافی باید اولین روش تصویربرداری برای تشخیص شکستگی های استرسی باشد	C
تصویر برداری با تشدید مغناطیسی جهت تشخیص شکستگی های استرسی به دلیل ویژگی بالاتر نسبت به سینتی گرافی استخوان ارجحیت دارد	C
بیماران دچار شکستگی استرسی تیبیا می توانند جهت کاهش زمان لازم برای از سرگیری کامل فعالیت ها از یک دستگاه فشارنده پنوماتیک استفاده کنند	A
برای درمان اکثر شکستگی های استرسی نباید از محرک های استخوان (bone stimulators) استفاده کرد	B
استفاده از ارتوزهای ضربه گیر و اصلاح کفش می تواند باعث کاهش وقوع آسیب استرسی در اندام تحتانی شود	B
A : شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب. B: شواهد بیمار محور غیر قطعی یا با کیفیت محدود C: اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحب نظران یا مجموعه موارد بالینی

تشخیص شکستگی های استرسی

در افرادی که اخیرا افزایش چشمگیری در فعالیت فیزیکی داشته اند یا فعالیت بیش از حد مکرر با استراحت محدود را تجربه کرده اند باید به شکستگی استرسی شک کرد. درد یکی از علایمی است که به طور شایع تظاهر می یابد و می تواند بسته به موضوع آسیب متغیر باشد؛ چنانچه در آسیب قسمت پروگزیمال تیبیا درد زانو، در آسیب گردن فمور درد لگن، و در شکستگی لگن درد کشاله ران وجود خواهد داشت. در این شکستگی ها علی الخصوص درد هنگام حرکت شایع است(81 %). در معاینه این بیماران معمولا تندرنس موضعی (100-65/9 درصد) و ادم (44-18 درصد) در محل آسیب وجود دارد.

جدول2 - عوامل خطرساز،نشانه ها و علایم و تشخیص های افتراقی شکستگی های استرسی شایع
نوع شکستگی	عوامل خطرساز	علایم و نشان ها	تشخیص های افتراقی	رهنمودها
تیبیال	دویدن، پیاده روی، پریدن، رقصیدن، اختلال سه گانه ورزشکاران مونث	دردساق، تندرنس کانونی روی سطح قدامی تیبیا، ادم-	سندرم استرس قسمت مدیال تیبیا (دردناکی ساق پا)	دردناکی ساق می تواند باعث درد در امتداد لبه خلفی داخلی قسمت دیستال تیبیا شود؛ در رادیو گرافی هیچ اختلالی رویت نمی شود.
متاتارسال	دویدن، پیاده روی، رژه رفتن	درد مچ پا، تندرنس کانونی، تورم	فاشئیت پلانتار، متاتارسالژی، توروم مورتون	فاشئیت پلانتار می تواند باعث درد یا تندرنس در امتداد فاسیا شود.
فمورال یا ساکرال	دویدن، پیاده وری، اختلال سه گانه ورزشکاران مونث، دوچرخه سواری	درد کشاله ران، درد با فعالیت، درد در محدوده حرکت غیرفعال هیپ، تورم و تندرنس موضعی (تنها در شکستگی ساکرال)	شکستگی مرضی، کشیدگی عضله رکتوس فموریس	متاتارسالژی می تواند باعث تندرنس روی سر متارتارس ها شود. نوروم مورتون می تواند باعث درد (با فشار دادن) بین متارتارس های سوم و چهارم شود. جهت شناسایی پاتولوژی زمینه ای، تصویربرداری فوری ضرورت دارد.
اسپوندیلولیز	فوتبال، ژیمناستیک، والیبال، فوتبال آمریکایی، وزنه برداری	تندرنس، درد مرتبط با اکستانسیون طی آزمون تک تک (Stroke test) (هیپراکستانسیون/چرخش یک پا)	پیچ خوردگی لومبار، شکستگی مرضی	اغلب مرتبط با مهره های L4 و L5؛ تشخیص را به کمک سینتی گرافی همراه با SECT (توموگرافی رایانه ای با گسیل تک فوتونی) تایید کنید.

اگرچه آزمون لی لی (یعنی لی لی کردن روی یک پا که باعث درد لوکالیزه شدید می شود) در متون به عنوان آزمون تشخیصی برای شکستگی های اندام تحتانی ذکر شده است و غالبا به این منظور مورد استفاده واقع می شود، هیچ مقاله جدیدی یافت نشده است که صحت آن را تایید کند. در برخی از مطالعات، آزمون لی لی مثبت یکی از معیارهای ورود به مطالعه یا یافته ای شایع (100 %-70 %) در بیماران مشکوک به شکستگی استرسی بوده ولی تقریبا در نیمی از بیماران (45/6 %) مشکوک به سندرم استرس قسمت مدیال تیبیا (دردناکی ساق پا) نیز مشاهده شده است. یک اقدام تشخیصی دیگر که غالبا مورد استفاده قرار می گیرد ولی شواهد تایید کننده اندکی دارد، آزمون دیاپازون است( یعنی استفاده از دیاپازون در موضع شکستگی جهت ایجاد درد کانونی) . در یک مطالعه کوچک مشخص شد آزمون دیاپازون برای شکستگی های استرسی تیبیا، حساسیت 75 %، ویژگی 67 %، ارزش اخباری مثبت 77 % و ارزش اخباری منفی 63 % دارد. شکستگی های استرسی می تواند دشوار و نیازمند توجه به تشخیص های افتراقی بسته به موضع مورد نظر( جدول 2 ) باشد. تشخیص های افتراقی می تواند شامل تاندونوپاتی، سندرم کمپارتمان و سندرم گیر افتادن عصب یا شریان باشد. سندرم استرس قسمت مدیال تیبیا وضعیت شایعی است که می توان آن را با تندرنس غیر کانونی ( منتشر در راستای سطح خلفی داخلی قسمت میانی تا دیستال تیبیا) و فقدان ادم از شکستگی های استرسی تیبیا افتراق داد. تشخیص های افتراقی می تواند طیفی از بد خیمی ها نظیر استئوسارکوم و سارکوم یوینگ را نیز شامل شود.

جدول3- روش های تصویربرداری برای شکستگی های استرسی
آزمون	مزایا	معایب
رادیوگرافی ساده	هزینه پایین،پرتوتابی کم،دسترسی گسترده	جزئیات افتراقی محدود،حساسیت اولیه ناچیز
سینتی گرافی استخوان	هزینه پایین،حساسیت بالا	مقداری مواجهه با اشعه،جزئیات افتراقی محدود در صورت وجود تومور یا عفونت کانونی می تواند به طور کاذب مثبت شود.
MRI	بهترین جزئیات افتراقی، عدم پرتوتابی، حساسیت معادل یا مختصری بهتر از سینتی گرافی و ویژگی بالاتر از آن	بیشترین هزینه
سونوگرافی	عدم پرتوتابی،هزینه پایین	دسترسی محدود، جزئیات افتراقی ناچیز، داده های محدود در مورد کاربرد آن در شکستگی های استرسی

درمان

زمان بهبود برای شکستگی استرسی بسته به آسیب موجود، می تواند از زمان محدودسازی فعالیت به مدت 12-4 هفته یا طولانی تر باشد. درمان اولیه باید شامل کاهش فعالیت تا حد حصول یک عملکرد بدون درد باشد.درمان باید به محض اینکه شک به آسیب وجود داشت شروع شود زیرا تاخیر در درمان با به تاخیر افتادن بازگشت به فعالیت مجدد مرتبط بوده است. در جدول 4 گزینه های درمانی و اقدامات پیشگیری کننده معمول برای شکستگی های استرسی به صورت خلاصه ذکر شده اند.

بیمار باید جهت اطمینان از عملکرد بدون درد، پایش تغییرات در علایم و ارزیابی بهبود در آزمون های محرک هر 3-2 هفته معاینه شود. هنگامی که بیماران بدون درد باشند می توانند فعالیت خود را به شیوه ای آهسته و تدریجی افزایش دهند.
مسکن هایی نظیر استامینوفن و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی را می توان برای کنترل درد در نظر داشت. با این حال داروهای ضد التهاب باید با احتیاط به کار روند زیرا برخی از مطالعات حیوانی نشان داده اند این داروها ممکن است در افراد دچار شکستگی های ناشی از تروما مانع از التیام شوند.

ممکن است بیماران به چوب زیر بغل جهت عدم تحمل وزن یا تحمل محدود وزن نیاز داشته باشند تا دردشان کاهش یابد. یک مرور کاکرین با جمع آوری داده های حاصل از سه مطالعه کوچک بیانگر این بود که در ان دسته از بیماران دچار شکستگی استرسی تیبیا که از آتل پنوماتیک ( مثلا آتل رکابی پا) استفاده کرده بودند، زمان لازم برای از سرگیری کامل فعالیت به شکل معنی داری کمتر بود؛ به هر حال جهت تایید این مساله شواهد بیشتری مورد نیاز است. چکمه های فشاری پنوماتیک مخصوص پیاده روی را می توان جهت کاهش درد ناشی از شکستگی استرسی اندام تحتانی به کار برد. فیزیوتراپی و تمرینات متقاطع با فعالیت های غیر تشدید کننده مشکل، طی دوره استراحت می تواند به ترتیب به حفظ انعطاف پذیری و حفظ تناسب قلبی-عروقی کمک کند.

تحریک استخوان از طریق ایمپالس های الکتریکی یا اولتراسوند، حوزه ای است که علاقه روز افزونی را در پی داشته است ولی در حال حاضر شواهد کافی در مورد آن وجود ندارد. یک کارآزمایی شاهددار تصادفی شده منفرد که روی 26 بیمار انجام پذیرفت، نشان داد ایمپالس های کم شدت اولتراسوند در کاهش زمان التیام هیچ تاثیری ندارند. به همین ترتیب در یک کار آزمایی شاهد دار تصادفی شده روی 50 بیمار مشخص شد تحریک الکتریکی ناحیه ای در بهبود بالینی شکستگی استرسی تیبیا هیچ تاثیری ندارد. با این حال شواهدی از کاربرد تحریک در شکستگی های استرسی مقاوم نیز مد نظر قرار دارد.

برخی شکستگی های استرسی خاص می توانند به عوارضی نظیر پیشرفت به سمت شکستگی کامل، وقوع نکروز آواسکولار و تاخیر در التیام یا عدم جوش خوردن منتهی شوند. قسمت فوقانی-لترال گردن فمور، کشکک، قدام تیبیا، قوزک داخلی، تالوس، استخوان ناویکولار تارس و متاتارس پنجم، مثال هایی از این شکستگی های استرسی پر خطر به شمار می روند. شکستگی های استرسی پر خطر شاید نیازمند مشاوره با یک ارتوپد یا متخصص طب ورزشی باشند.
در شرایط خاص از جمله در ورزش های قهرمانی در طول فصل مسابقات، بیماران ممکن است بخواهند فعالیت خود را به سطحی با شدت کمتر (که بدون تشدید مشکل، قابل تحمل باشد) تقلیل دهند یا استراحت کامل را تا پایان فصل به تعویق بیاندازند. در چنین شرایطی باید ورزشکاران را نسبت به امکان طولانی شدن دوران نقاهت یا نیاز به مداخلات بیشتر از جمله جراحی، آگاه کرد.

پیشگیری از شکستگی های استرسی

اگرچه روش های متنوعی جهت پیشگیری از شکستگی های استرسی پیشنهاد شده است(جدول 4) تعداد کمی از آن ها در مطالعاتی با اندازه مناسب و دارای قابلیت ارائه توصیه قطعی، تایید شده اند. بسیاری از مطالعات مربوط به پیشگیری در شرایط آموزش های نظامی پایه انجام شده اند و فایده آن ها در سایر جمعیت ها نامعلوم است.
اصلاح برنامه های تمرینی می تواند باعث کاهش بروز شکستگی های استرسی شود، ولی احتمال دارد لازم باشد رژیم های خاص تمرین بر اساس شرایط هر فرد تنظیم شوند. در دو کار آزمایی تصادفی شده خوشه ای آشکار شد که حرکات کششی عضلات ساق پا طی گرم کردن قبل از ورزش، تاثیر معنی داری در جلوگیری از وقوع شکستگی های استرسی ندارد.
معلوم شده که ارتروزهایی نظیر کفی های ضربه گیر داخل کفش در کاهش وقوع آسیب استرسی اندام تحتانی در سربازان تازه وارد موثر هستند.
ممکن است متابولیسم -و در نتیجه تجویز مکمل های- کلسیم و ویتامین D در پیشگیری از شکستگی های استرسی نقش داشته باشد ولی داده های موجود ضد و نقیض هستند.
مصرف بی فسفونات ها برای پیشگیری از شکستگی های استرسی پیشنهاد شده است. با این حال یک کار آزمایی شاهد دار تصادفی شده در سربازان تازه وارد نشان داد درمان با ریزدرونات (30 میلی گرم روزانه برای 10 روز و سپس 30 میلی گرم در هفته برای 12 هفته بعد) در کاهش بروز کلی شکستگی استرسی، تاخیر در زمان شروع آن یا کاهش شدت شکستگی های استرسی ایجاد شده، موثر نبوده است.
علاوه بر این نگرانی های مربوط به بی فسفونات ها عبارتند از احتمال رسوب غیر طبیعی استخوان در طولانی مدت (خصوصا در بیماران جوان)، اثرات نا هنجاری زای بالقوه (طبقه بندی بارداری گروه C یا D توسط سازمان غذا و داروی آمریکا یا FDA) و فقدان تاییدیه برای این اندیکاسیون توسط FDA.

خلاصه ای از اقدامات درمانی و پیشگیرانه برای شکستگی های استرسی

پیشگیری
به عوامل خطرساز قابل اصلاح توجه داشته باشید (جدول 1)
الگوهای تمرین یا سطح فعالیت را اصلاح نمایید و از استراحت کافی اطمینان حاصل کنید.
مصرف مکمل روزانه کلسیم (2000میلی گرم) و ویتامین D (800 واحد بین المللی) ار در نظر داشته باشید.
در صورت لزوم به بیومکانیک غیرطبیعی توجه داشته باشید و استفاده از کفی های ضربه گیر داخل کفش را مد نظر قرار دهید.

درمان
فعالیت را تا سطحی از عملکرد که بدون درد باشد، کاهش دهید.
از استامینوفن که ممکن است بر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی برتری داشته باشد استفاده کنید.
در برنامه های بازتوانی، ساختارهای حمایت کننده را تحت ورزش های تقویتی و کششی قرار دهید.
بعد از چندین هفته استراحت و بهبود علایم، فعالیت خود را به شیوه تدریجی افزایش دهید.
برای شکستگی های استرسی اندام تحتانی از دستگاه فشارنده پنوماتیک (مثل آتل رکابی پا، چکمه های فشارنده مخصوص پیاده روی) یا دیگر اقدامات کاهنده استرس بیومکانیک (مثل چوب زیر بغل) استفاده کنید.
جهت حفظ تناسب قلبی-عروقی از تمرینات متقاطع استفاده کنید.