روش انجام احیای قلبی ریوی و ضرورت آن

امروزه ایست قلبی الزاما برابر با پایان حیات نیست و بشر توانسته با افزایش دانش خود در زمینه احیا، حیات را به برخی از قربانیان ایست قلبی تنفسی بازگرداند. عوامل موثر بر عاقبت ایست قلبی شامل تمایل و رغبت ناظرین به انجام احیا، توانایی علمی و عملی امدادگران، کیفیت احیای انجام شده توسط امدادگران، علت ایست قلبی و تاثیر مراقبت‌های بعد از احیا است. اگر ایست قلبی در حضور یک فرد آماده و توانا اتفاق نیفتد، هیچ اقدامی نمی‌توان انجام داد و بدون شروع فوری احیا اغلب افراد دچار ایست قلبی می‌میرند. متاسفانه تحقیقات نشان داده‌اند که فقط 15 تا 30 درصد افراد دچار ایست قلبی خارج از بیمارستان، قبل از رسیدن نیروهای اورژانس پیش‌بیمارستانی توسط افراد حاضر در صحنه احیا می‌شوند که به نظر می‌رسد این میزان در کشور ما کمتر هم باشد.

همگام با پیشرفت دانش احیا، آموزش این مهارت نیز رو به توسعه است و تلاش بر این است که عموم مردم در زمینه احیای پایه آموزش ببینند. علیرغم تلاش‌های فراوان و آموزش‌های انجام شده، باز هم ناظرین حادثه تمایل کمی به درگیر کردن خود در روند احیا دارند.

در مطالعات انجام شده، دلایلی همچون مشکل بودن شناخت فرد دچار ایست قلبی، ترس از آسیب رساندن به قربانی، استرس روحی و احساس ترس در فرد کمک‌رسان، ترس از تنفس دهان به دهان و انتقال بیماری‌ها، مطرح شده است. ولی باید بدانیم با آموزش مداوم و بالا بردن اعتماد به نفس و آگاهی، می‌توان بر این مشکلات غلبه کرد.

زنجیره بقا چیست؟

زنجیره بقا شامل 5 جزء است:

شناخت ایست قلبی و تماس با 115،
شروع زودرس سیکل‌های احیا با تاکید بر ماساژ قفسه سینه،
استفاده زودرس از شوک قلبی،
انجام احیا پیشرفته و موثر،
انجام مراقبت‌های پس از احیا.

قوی‌تر شدن این زنجیره مساوی با افزایش میزان زنده ماندن و نجات یک زندگی است. برای به ثمر رسیدن زنجیره احیا، مجموعه‌ای از افراد و تجهیزات مورد نیاز است که هرچه هماهنگی این بخش‌ها بیشتر باشد، نتیجه رضایت‌بخش‌تر خواهد بود. یک زنجیره قوی مستلزم داشتن اجزای باکیفیت و مدیریت صحیح آن است. افرادی چون خانواده قربانیان، ناظران حادثه، امدادگران، دیس‌پچ‌های اورژانس و گروه‌هایی همچون سیستم اورژانس پیش‌بیمارستانی، پلیس و گروه‌های مرتبط با سلامت عمومی در این زنجیره دخیل هستند. برای حفظ و تقویت زنجیره حیات این افراد و گروه‌ها باید به عنوان یک سیستم، باید با هم در تعامل باشند.

اقدامات احیای پایه (BLS)

انجمن قلب آمریکا دستورالعملی را برای احیای پایه و پیشرفته قلبی ریوی تدوین کرده که هر چند سال یک‌بار آنرا ویرایش می‌کند.

در یک توالی مناسب، به ترتیب، بررسی کردن و اقدام برای موارد زیر لازم است ( توجه کنید مراحل باید به ترتیب ذکر شده انجام شوند):

بررسی امنیت صحنه

در مرحله اول بررسی و کنترل امنیت صحنه، هم برای امدادگر و هم برای قربانی حائز اهمیت است. مثلا در شرایطی که امکان برق‌گرفتگی یا آتش‌سوزی و... وجود دارد، نباید وارد صحنه شد زیرا ممکن است امدادگر تبدیل به قربانی دوم شود. پس بعد از بررسی ایمنی صحنه حادثه و حصول اطمینان از شرایط ایمن وارد صحنه احیا می‌شویم.

بررسی پاسخ‌دهی قربانی و شرایط نیازمند احیا

به منظور بررسی پاسخ‌دهی در فرد قربانی، بالای سر وی حاضر شده، دو دست را در دو طرف شانه او قرار داده و وی را صدا می‌زنیم. اگرشرایط بیمار به گونه‌ای است که به آسیب مهره‌های گردنی در وی مشکوک هستیم، مثلا بیمار مورد تصادف است، سر وی را بی ‌حرکت نگه می‌داریم و سپس قربانی را صدا می‌زنیم تا از حرکت ناگهانی سر و گردن و ایجاد آسیب نخاعی جلوگیری شود. اگر بیمار به صدا زدن ما هیچ پاسخی نمی‌دهد و تنفس طبیعی ندارد، نیازمند کمک و احیا است. فقدان تنفس بصورت عدم حرکت قفسه‌سینه و عدم خروج هوا از بینی یا دهان تعریف می‌شود. تاکید بر این نکته حائز اهمیت است که تنفس‌های سطحی و نامنظم و به تعداد کم و گاهگاهی که سبب تبادل هوا نمی‌شود، تنفس موثری نیست و معادل عدم وجود تنفس در نظر گرفته می‌شود و این بیمار نیز نیازمند احیا است.

در مورد بررسی نبض، توصیه می‌شود امدادگران عادی (غیرحرفه‌ای) وقت را صرف بررسی نبض قربانی نکنند و بلافاصله در بیماری که پاسخ‌دهی و تنفس عادی ندارد، وارد مرحله 3 شوند. فقط امدادگران حرفه‌ای که آموزش بررسی نبض دیده‌اند و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اجازه دارند نبض مرکزی کاروتید قربانی را، آن‌هم فقط به مدت 10 ثانیه چک کنند. در صورت بررسی نبض، این اقدام باید پس از فعال‌سازی سیستم پاسخ دهی اورژانس (تماس با 115) انجام شود. در مورد بلع جسم خارجی، به هیچ‌وجه حتی در مورد ارائه دهندگان خدمات سلامت هم توصیه نمی‌شود که نبض بیمار چک شود و احیا بدون اتلاف وقت، مهم‌تر است.

درخواست کمک و آوردن دستگاه شوک خودکار (AED)

در این لحظه به عنوان قدم بعدی باید از ناظرین در صحنه، در صورت وجود، درخواست کمک کرد و با سیستم پاسخ‌دهی اورژانس پیش‌بیمارستانی (115) تماس گرفت. در صورت تنها بودن فرد امدادگر در مورد ارست ناگهانی فرد بزرگسال و در دسترس نبودن موبایل، وی باید فرد قربانی را ترک کرده و ابتدا سیستم پاسخ‌گویی اورژانس را فعال کرده و درخواست AED کند. (AED: وسیله‌ای که به‌طور خودکار ریتم‌های به‌هم ریخته قلب را تشخیص می‌دهد و در صورت نیاز با دادن شوک الکتریکی درمان می‌کند.) این دستگاه فردی را که در تفسیر ریتم قلبی آموزش ندیده، در انجام شوک الکتریکی موثر برای بیمار ایست قلبی یاری می‌کند. این دستگاه امروزه در دنیا و در اکثر مراکز شلوغ و پر ازدحام مثل مراکز خرید، فرودگاه‌ها و.. وجود دارد و آموزش‌های لازم در مورد نحوه بکارگیری آن نیز به عموم داده شده و دستورالعمل استفاده از آن نیز روی دستگاه موجود است.).

امدادگر پس از تماس با اورژانس پیش‌بیمارستانی (115) و در صورت موجود بودن AED، آوردن آن، باید بلافاصله به منظور انجام ماساژ قفسه سینه بر بستر فرد قربانی بازگردد.

استثنا: در مورد اطفال یا در شرایطی چون بلع جسم خارجی یا غرق‌شدگی، ارائه‌دهندگان خدمات سلامت مجازند در صورت تنها بودن ابتدا یک سیکل 2 دقیقه‌ای احیا کنند و سپس درخواست کمک کنند.

شروع سیکل‌های احیا

احیا با ماساژ قفسه سینه، به تعداد 30 تا و سپس دادن 2 تنفس مصنوعی دهان به دهان شروع می‌شود و این توالی به تعداد 5 چرخه پی‌در‌پی ادامه می‌یابد که معادل زمان 2 دقیقه خواهد بود. در صورت وجود دو امدادگر لازم است هر 2 دقیقه یعنی پس از انجام 5 سیکل جای خود را عوض کرده تا خسته نشوند. این توالی بصورت سیکل‌های 5 تایی ادامه می‌یابد. هر زمان در طول اجرای احیا AED رسید، بلافاصله به قربانی وصل شده و اجازه آنالیز ریتم و در صورت نیاز اعمال شوک داده می‌شود. پس از آنالیز ریتم، چه شوک داده شود و چه ریتم غیرقابل شوک دادن ذکر شود، بلافاصله سیکل بعدی ماساژ قفسه سینه و تنفس شروع می‌شود.
رعایت اصول فشردن قفسه سینه و تنفس مصنوعی ضروری است.

1-ماساژ قفسه سینه: ماساژ قفسه سینه باید در محل مناسب و با سرعت مناسب (100 تا 120 ماساژ در دقیقه) باشد. پس از قرار گرفتن در موقعیت مناسب در کنار قربانی پاشنه یک دست خود را روی وسط قفسه سینه قربانی قرار داده (در واقع در قسمت یک سوم تحتانی استرنوم) و پاشنه دست دیگر را روی اولی بگذارید، به طوریکه دست‌ها یکدیگر را بپوشانند و نسبت به هم در حالت موازی قرار بگیرند. سعی کنید در حین ماساژ قفسه سینه، آرنج‌های شما خم نشود. عمق مناسب فشردن قفسه سینه 5 تا 6 سانتی‌متر است. در طول ماساژ، از تکیه دادن به قفسه سینه فرد قربانی، در حین بازگشت قفسه سینه، باید خودداری کرد تا به راحتی به حالت عادی بازگردد. پس فشردن موثر قفسه سینه در حین احیای قلبی ریوی (CPR) بسیار مهم است. برای موثر بودن ماساژ قلبی، فشردن‌ها باید قوی و سریع باشند. یک فرد ناظر یا امدادگر باید بتواند 100 تا 120 ماساژ در دقیقه و با عمق 5 تا 6 سانتی متر ایجاد نماید. پس از هر فشردن، باید زمان کافی برای برگشت قفسه سینه به حالت نرمال و پر شدن قلب با خون ایجاد شود و در عین حال این توالی باید با حداقل توقف ادامه یابد.

2-تنفس مصنوعی: اگر بیمار مورد تصادف و مشکوک به آسیب مهره‌های گردنی است، موقع دادن تنفس مصنوعی به بیمار، باید مراقب گردن بیمار بوده و تا حد امکان از حرکت دادن گردن خودداری کنیم، اما اگر آسیب مهره‌های گردنی برای بیمار مطرح نباشد برای باز کردن راه هوایی و دادن تنفس مصنوعی با قرار دادن یک دست روی پیشانی بیمار، سر بیمار را به عقب خم کرده و با همان دست سوراخ‌های بینی را می‌بندیم و با دست دیگر چانه بیمار را بالا می‌کشیم و پس از انجام یک دم، دهان خود را دور دهان بیمار قرار می‌دهیم و در عرض یک ثانیه به بیمار تنفس می‌دهیم. سپس دهان خود را به مدت یک تا دو ثانیه برمی‌داریم تا قربانی امکان بازدم داشته باشد و سپس تنفس مصنوعی دوم را به قربانی می‌دهیم.

در صورتی‌که فرد ناظر، آموزشی درباره CPR ندیده، دستورات دیس‌پچ (فرد مسول پاسخگویی 115) را به دقت اجرا نماید و فقط ماساژ قفسه سینه را به صورت قوی و سریع انجام دهد. ماساژ قفسه سینه توسط ناظر، تا وقتی که پرسنل اورژانس بر بالین قربانی حاضر شوند یا دستگاه AED در دسترس قرار گیرد یا اینکه قربانی هوشیار شود، ادامه می‌یابد. در صورتیکه ناظر با CPR آشناست و در این زمینه آموزش دیده و قادر به انجام تنفس برای قربانی است، باید انجام تنفس را نیز به اقدامات احیا خود اضافه کرده و به ازای 30 ماساژ قلبی، 2 تنفس به بیمار بدهد. در صورتی‌که امدادگران 2 نفر باشند، یک نفر ماساژ قلبی را انجام می‌دهد و به ازای 30 ماساژ قفسه سینه، امدادگر دوم 2 تنفس مصنوعی به قربانی می‌دهد و این سیکل 5 بار (دو دقیقه) تکرار می‌شود. سپس وظایف بین آنها تعویض می‌شود. در این صورت، این دو نفر باید در دو طرف شانه‌های قربانی زانو بزنند تا کار تعویض وظایف‌شان آسان‌تر و سریع‌تر باشد.

به دنبال خستگی امدادگر، معمولا کیفیت CPR کاهش می‌یابد، بنابراین بهتر است هر 2 دقیقه وظیفه افراد امدادگر تعویض شود. برای جلوگیری از ایجاد وقفه بین ماساژهای قلبی، این تغییر وظیفه باید با سرعت بالا و در کمتر از 5 ثانیه صورت گیرد. توجه به این نکته الزامی است که امدادگر غیرحرفه‌ای به هیچ عنوان نباید CPR را برای چک نبض بیمار و بررسی بازگشت گردش خون قطع کند.

CPR فقط با ماساژ قلبی

مطالعات نشان داده که میزان زنده ماندن، در صورتی‌که CPR فقط به شکل ماساژ قلبی توسط ناظر انجام شود، واضحا نسبت به زمانی که CPR صورت نگیرد، بالاتر است و در دقایق اولیه تاثیری مانند CPR کامل دارد. عده ای از افراد ناظر به علت ناخوشایند بودن تنفس دهان به دهان و استرس انتقال بیماری‌ها، اقدام به انجام CPR نمی‌کنند. هر وقفه‌ای در شروع احیا در نتیجه نهایی موثر است و انجام احیا فقط با ماساژ قلبی بدون تنفس نیز شانس زنده ماندن را افزایش می‌دهد، بنابراین انجام آن توصیه می‌شود.

واقعیت آن است که در ابتدای ایست قلبی، اکسیژن به اندازه کافی وجود دارد که بتوان فقط با ماساژ قفسه سینه، احیا را ادامه داد ولی با طولانی شدن عملیات احیا، نیاز به اکسیژن نیز افزایش می‌یابد. بنابراین به امدادگران آموزش‌دیده توصیه می‌شود که CPR را به طور کامل و با رعایت توالی ماساژ قلبی و تنفس انجام دهند. اما به هر صورت اگر امدادگران نخواهند یا نتوانند که تنفس را انجام دهند، فشردن قفسه سینه به تنهایی بهتر از متوقف کردن عملیات احیا است.

ارزیابی مجدد، راهنمای ادامه احیا: نکته مهم، ارزیابی ممتد و مرتب قربانی است. باید از نظر تنفسی بطور مرتب قربانی را پایش کرد. برگشت تنفس بیمار بطور طبیعی و هم چنین برگشت هوشیاری بیمار بصورت بلند شدن یا حرکت کردن یا شروع تکلم آگاهانه، نشانه ختم احیا در این مرحله و بازگشت گردش خون خودبخودی است. بررسی نبض در ارزیابی مرتب احیا، بویژه برای امدادگر غیرحرفه‌ای الزامی نیست و نباید فرصت را برای انجام آن به هدر داد. ارائه‌دهندگان خدمات سلامت مجاز به بررسی نبض مرکزی بیمار هر 2 دقیقه هستند و در هر بار بررسی نبض می‌توانند حداکثر 10 ثانیه وقت برای انجام آن صرف کنند.

نکته: در موارد حضور دو امدادگر بهتر است ارزیابی مکرر قربانی توسط فرد واجد شرایط‌تر و ماهرتر انجام شود. تصمیم‌گیری در مورد ختم احیا تا زمان رسیدن اورژانس پیش‌بیمارستانی یا تا زمان بازگشت گردش خون خودبخود ادامه می‌یابد. حضور امدادگر تا زمان رسیدن خدمات اورژانس پیش‌بیمارستانی لازم است./

*عاطفه عبداللهی، متخصص طب اورژانس، عضو هیئت علمی طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی تهران